2011年疑难病例讨论课件.pptVIP

2011年疑难病例讨论会 病例特点 1 系一青年男性，藏族。 2 主要症状：发热 咳嗽 腹痛 胸闷气短 乏力 全身关节痛。 3 抗痨 抗炎 治疗效果差 4 阳性体征：体温37.5，口唇略发绀， 两下肺叩诊浊音， 两上肺闻及少许湿罗音，腹肌柔韧，全腹压痛反跳痛阳性，移动性浊音可疑。 5 辅助检查 入院查 血常规： 白细胞 9.44 中性64.74 淋巴15 血红蛋白138。血结核抗体阴性 痰检抗酸菌3次阴性。肝功 ALT 37 AST 63 GGT 158 ALP 148 ,CRP 97.7,ESR 80,胸片 双肺纹理略增粗 双侧少量胸水伴胸膜反应，胸水检查 细胞 412 单核58 蛋白30 LDH 303 ADA 10 病理 中等量淋巴细胞 间质细胞。 复查： 心电图 窦速 电轴右偏，CR 右尺骨近端内侧轻度骨质增生 双手 双膝关节正常 腹部CT 腹腔 腹膜后及双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，少量腹水 双下肺膨胀不全 胸腔积液，胸 骶髂CT 双肺尖多发肺大泡 少量心包积液 左心室增大 双侧骶髂关节髂骨面前缘骨质增生，血常规 WBC 4.82 RBC 2.92 HB 89,ESR 70 ALT 59 AST 73 GGT 110 DBIL 12.1 ALB 18 TP 44 CHE 1667 CRP 67 ASO 正常 尿蛋白 +- 肿瘤五项 SF 621 病例特点总结： 胸腔积液伴全身多器官损害 胸水性质： LDH 303 Cell 412 胸水蛋白/血清蛋白=30/44 大于 0.5，渗出液。 渗出液常见原因 1 感染性胸腔积液2恶性胸腔积液 3结缔组织病引起胸腔积液 感染性胸腔积液 1 结核性胸膜炎：患者多为青壮年，低热 盗汗 胸痛 咳嗽 消瘦等全身中毒症状，胸水多为草黄色，细胞500-1000，淋巴为主 蛋白大于30，LDH大于200,ADA大于45，多不易检出抗酸杆菌，胸膜活检为肉芽肿性变，抗痨治疗有效。 2 类肺炎性胸腔积液与脓胸：多继发于肺炎 肺脓肿 肝脓肿 有原发病症状，胸水细胞多大于10000，中性为主。 恶性胸腔积液 恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液，常由肺癌 乳腺癌 淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，45岁以上中老年人多见，有胸痛 咯血痰消瘦等症状，胸水多呈血性 量大，增长迅速，CEA大于20 LDH大于500，胸水病理可见癌细胞。 结缔组织病引起胸腔积液 类风湿性关节炎：本病多发生于中老年男性 有多年类风湿关节炎病史，常伴有皮下结节，胸腔积液仅在关节炎存在多年后形成，平均10年，积液量少到中量，单侧多见。胸水白细胞100-1000 单核为主 糖含量明显降低，常低于2.24 LDH大于700，补体水平下降，类风湿因子效价升高，胸膜活检找到类风湿结节可确诊。 系统性红斑狼疮 SLE是一种累及全身多个脏器的结缔组织疾病，浆膜炎是SLE的诊断标准之一。文献报道约50%-75% SLE合并有胸膜炎，多为少至中量胸腔积液，双侧多见。此病多见于年轻女性，除胸膜炎表现的胸痛咳嗽外，尚有皮损 肌肉 关节病及心肺肾受损后出现的症状。胸水为渗出液，细胞100-700 单核为主 蛋白含量多大于30 ，胸水的免疫学检查可发现抗核抗体 抗DNA抗体阳性，总补体及C3 C4水平极低，胸水中找到狼疮细胞有诊断意义，胸膜活检可发现免疫复合体和补体在胸膜上沉积。 SLE诊断标准 1982年美国风湿病协会：1 颧部红斑 2 盘状红斑 3 光过敏 4 口腔溃疡 5 关节炎：非侵蚀性关节炎，大于或等于2个外周关节 6 浆膜炎：胸膜炎或心包炎 7 肾病变：蛋白尿大于0.5克每天 8 神经系统病变 9 血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或血小板减少 10 免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性 11 抗核抗体阳性。在上述11项中，如果有4项或以上阳性则可以诊断SLE。 诊断 1 .系统性红斑狼疮 2.结核性胸膜炎 3.结核性腹膜炎 进一步做的检查 行自身抗体及胸膜活检 、补体检查，胸水找狼疮细胞等化验检查 。 * *