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上消化道出血病人的护理 （Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage） 内科护理学教研室 概念 病因 （最常见病因） 临床表现 诊断 治疗 护理 概 念 上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。 部位与范围 最常见的病因 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 其 他 病 因 食管疾病 胃、十二指肠疾病 1、急性糜烂性胃炎 2、消化性溃疡 3、胃癌 4、胃动脉硬化,Dieulafoy病 5、胃血管发育不良 肝、 胆疾病 胰腺疾病 胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌 全身性疾病 全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、 血液疾病 ：白血病、再障、ITP 尿毒症 ： 结缔组织病：SLE 急性感染： 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎 临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 临床表现 一、呕血、黑便 临床表现 二、失血性周围 循环衰竭 临床表现 三、氮质血症 临床表现 四、发热 临床表现 五、血象 诊 断 一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。 与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块 失血量估计 失血量估计 出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 出血的病因诊断 1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48hr) 3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 5、剖腹探查 出血的病因诊断 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症 出血的病因诊断 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血 治 疗 治 疗 一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血 （一）药物止血 （二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、内镜下止血 一般治疗 1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等 病情观察 1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护 补充血容量 1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。 补充血容量 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病； 5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 药物止血