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电视胸腔镜临床应用十年回顾 哈尔滨医科大学附属第二医院胸外科 崔键 前 言 我院普胸外科开展电视胸腔镜技术十年，经历了起步、发展、成熟的阶段。从简单的气胸、胸膜活检固定术开始，现已经可以完成肺叶切除、食道良性疾病的手术治疗。开展胸腔镜技术十年间，共完成手术629例。随着手术经验的不断积累，腔镜器械的更新，以及病人对腔镜技术的认可，年手术例数在明显增加。现进行回顾性总结，报告如下： 病 例 本组629例胸部病变患者，男性395例，女性234例，年龄16～78岁平均43岁。在629例胸腔镜手术的患者中，自发性气胸329例，肺癌与肺良性疾病96例，顽固性胸腔积液123例，纵隔良性肿瘤45例，凝固性血胸7例，食管良性疾病16例，心包开窗13例。 手术方法 所有病人采用气静复合麻醉，气管内双腔插管，术中间断单肺通气。胸壁单孔法（胸膜活检、固定术）29例，两孔法或三孔法212例，辅助小切口388例。术中应用10mm、5mm及2mm胸腔镜，常规应用内腔镜器械进行分离、切割、钳闭、止血等。术后视情况决定是否留置胸腔引流管。 结 果 全组无手术死亡。手术操作时间15～215分钟，平均50分钟。术后胸腔闭式引流1天～12天（部分肺大疱患者术中创伤小，处理确实，在麻醉师持续张肺同时关胸，未置引流），术后胸腔引流量90～1800ml，平均340ml，术后住院1～15天，平均8天。全组病人术后并发症36例，占5.7%，其中持续性肺泡漏气16例（7天以上），复张性肺水肿6例，术中出血4例，术后出血3例，胸腔包裹性积液11例。 自 发 性 气 胸 临床资料：共329例，其中双侧同期手术8例，术后住院期间对侧气胸发作行手术治疗1例，巨大肺大疱37例，伴有血胸18例 。 术中肺大疱的处理方法 术中胸膜固定的处理原则及方法 损伤小、处理确实的气胸患者，术后不留置胸腔闭式引流。 全组病人无因术后气胸复发来就诊。 顽 固 性 胸 腔 积 液 共123例，均为单侧。常规行胸膜活检、胸膜固定术。 胸膜恶性间皮瘤48例，恶性胸膜转移瘤57例，经抗结核治疗无效的结核性胸膜炎胸腔积液15例，病因未明的3例。 2mm胸腔镜的应用。 3例因术中已发现病变侵及脏层胸膜，脏层胸膜明显增厚导致肺无法复涨，胸膜固定失败，其余患者近期疗效良好，胸水消退，症状消失。 肺 部 疾 病 共96例，其中行肺楔形切除或病灶切除63例（结核球24例，炎性假瘤22例，转移癌6例，错构瘤4例，平滑肌瘤1例，原发性周围型肺癌6例），行肺叶切除术33例（鳞癌6例，腺癌18例，肺其他良性病变9例）。此组病例术中多辅助小切口，无术中术后严重并发症，恢复良好。 其 他 疾 病 食管良性疾病10例（食道平滑肌瘤9例，食道憩室7例）。较大的食道憩室使用闭合器闭合憩室根部。纵隔良性疾病6例。心包开窗13例，结核性心包炎心包积液10例，化脓性心包炎开窗引流3例。凝固性血胸7例，清除凝血块后肺复张良好，经胸腔镜探查，均未发现活动性出血。 讨 论 电视胸腔镜的历史及现状 应用胸腔镜技术，积极处理气胸和肺大疱。 对顽固性胸腔积液的认识。 对中转开胸，不应视为胸腔镜手术失败，而应视为一种相对积极和防止发生严重并发症的措施 。 讨 论 正确选择胸膜固定术的适应症及固定方法。 合理使用腔镜器械。为减轻病人的经济负担，尽量使用常规器械完成手术。 2mm针镜的临床应用 扎实、稳妥、积极的开展胸腔镜技术。 * 胸腔镜手术布局平面示意图 麻醉时双腔插管 标准胸腔镜切口位置 胸腔镜下所见肺大疱 自动切割闭合器切除肺大疱 切除后的肺大疱及肺切缘 二孔法结扎肺大疱 肺大疱结扎后胸壁切口 胸膜间皮瘤 自动切割闭合器切除肺部病灶 胸腔镜辅助肺叶切除的胸壁小切口 胸腔镜下纵隔肿瘤切除 *