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河南省第二周期医院评审暨综合评价标准 （病理管理 30分） 1、病理科布局、工作流程和人员结构合理，配置必备的设施、设备，管理规范，开展工作满足临床需要 （8分） 1、病理科布局、工作流程和人员结构合理，配置必备的设施、设备，管理规范，开展工作满足临床需要 （8分） 1-1、科室布局、工作流程科学合理 （1）独立设置病理登记收发室、病理检材室（包括病理标本存放室）、冰冻切片室、病理技术室、细胞病理技术室、病理诊断室、病理档案室，面积满足临床病理工作需要 1分 布局和设置不合理不得分，缺一个部门扣0.5分 病理 1-1、科室布局、工作流程科学合理 （2）区域划分及区域内房间设置、人、物及洁、物流向科学合理 1分 区域划分或人物及洁物流向不合理各扣0.5分 病理 2、设施、设备满足工作需要 配置环保型取材台及标本存放柜、冰冻切片机、双目高级生物显微镜（每位病理诊断医师1台）、高精度石蜡切片机、组织脱水机、烘烤片机及漂片机，建立图文报告系统。设备、设施满足临床病理工作需要 2分 缺一项扣0.5分，扣完为止 病理 3、人员结构合理，具有相应资质并履行相应职责 病理工作人员配置和岗位设置合理（病理诊断医师与开放床位数的比例及与病理技术人员[含辅助人员]比例符合规定——见管理组“人力资源管理”），至少有2名诊断医师，其中1名具有中级专业技术职务，病理技术人员具有病理专业资质，满足临床病理检查及诊断流程和支持保障的需要,建立并履行相应职责 1分 达不到要求不得分，一人履行职责不到位扣0.5分 病理 1-4、开展病理检查项目满足临床需要 （1）组织学病理检查及诊断 （2）细胞学病理检查及诊断 （3）快速冰冻病理检查及诊断 现场核查所开展项目病理报告、病理切片、试剂及相应设备运行情况 3分 一项未开展扣1分 2、建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和工作改进，严格执行标本核对制度 （7分） 2-1、建立病理质量管理组织，健全并落实各项管理制度 （1）病理科工作制度 （6）病理科技术工作规范（各种技术操作步骤） （2）病理科核对制度 （7）病理科物品及危险品管理制度 （3）病理科疑难病例会诊制度 （8）病理实验室管理制度 （4）病理科质量管理制度 （9）病理科设备管理制度 （5）病理科档案管理制度 （10）病理检查标本管理制度 1分 组织不健全、无制度均不得分，缺一项制度或一项制度未落实各扣0.2分，可以倒扣分 病理 2-2、持续改进病理质量 （1）病理技术人员每日检查组织标本脱水质量及切片染色质量，有记录，并进行月度分析 现场抽取10个组织块，检查组织脱水情况，并核查月度分析报告及相关记录 0.8分 做不到不得分，无记录或分析各扣0.4分 病理 2-2持续改进病理质量 （2）切片质量优良率＞90％ 现场抽查10张当天的HE切片，评价HE切片质量，确定切片等级 （病理常规石蜡包埋HE染色切片质量标准及评分表见附件38） 2分 每低2％扣0.2分 病理 2-2、持续改进病理质量 （3）病理科执业人员须参加省级或省级以上专业岗位培训，培训率达到当年度要求随机抽查专业岗位培训证书 1.2分 达不到要求不得分，培训率每低于年度标准5％扣0.4分 病理 2-3、落实病理检查标本接收及核对制度现场核查标本接收、标本检材及记录、切片与蜡块核对、切片核对等制度落实 1分 一项落实不规范扣0.25分 病理 2-4、使用专用病理检查申请单并规范填写患者基本情况：姓名、性别、年龄、送验单位、门诊号/住院号、送验日期、取材部位、标本数量临床情况：病史、化验结果、影像学检查、手术所见、既往病理学检查及临床诊断随机抽检10份病理检查申请单 2分 未使用专用病理申请单不得分，一份填写不规范扣0.2分，扣完为止 3、严格审核制度，病理报告及时、准确、规范，提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率 （8分） 3-1、病理诊断报告及时，时限符合要求（疑难及需进一步检查的病例除外）：（1）小活检标