病历规范书写管理及纠纷预防.pptVIP

中国医学科学院肿瘤医院 2009年12月4日，王某到某医院就诊，被诊断为子宫肌瘤、轻度贫血，双侧附件未见明显异常。当日，王某入住该院，次日医院在向王某及家属解释了子宫全切术的必要性及风险后为其实施手术。 在手术过程中，医院将王某的子宫和子宫双侧附件一并切除。《手术记录》中载明“拟施手术：子宫全切术。已施手术：子宫全切﹢双侧附件切除术”。 术后，王某失眠、健忘，身心疲惫，得知双侧附件也一并被医院切除后，即主张医院没有告知自己切除双侧附件的必要性和风险，应赔偿相关损失。 医院为逃避责任，在手术同意书上伪造了王某丈夫刘某的签字，并篡改了病历等资料，坚称刘某曾在《术前告知记录》上签字认可该手术方案，并非擅自切除 2010年2月，王某诉至法院，要求赔偿8万元。 经医院申请，医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，认定医院诊断王某患有子宫肌瘤是正确的，采用子宫全切术进行切除也并无不当，但切除患者双侧附件，适应症掌握不严谨，存在医疗过失，与患者术后雌激素功能下降出现的不适症状有因果关系；本病例“构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任”。 2010年5月31日，法院限令医院提交其曾向某市医学会提交的《术前告知记录》，但该医院一直拒绝提交，法院最终对《医疗事故技术鉴定书》中“医方负次要责任”的结论未予采信。 法院审理后认为，该医院在变更原拟定手术“子宫全切术”为“子宫切除术﹢双侧附件切除术”时未履行告知义务，切除患者双侧附件也缺乏合理的依据和理由，客观上对患者身体造成了损害，应当承担全部责任，判决赔偿残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计74582.76元。 教训：侵犯知情同意权，涉嫌伪造病历 护士将患者姓名陈巍写成 病历中的错别字 病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得自行杜撰。 杜绝错别字。 权利人：严格按照前述表格 法定证明文件及证件 医院印记：盖骑缝章，关键部分要盖章：首页、病理报告、出院记录等 依法收费 律师要求复印怎么办： 对方律师 自称司法工作人员 病历区分为主观病历和客观病历是对临床医师的误导 封存程序：双方在场、共同确认、签封复印件 单方封存：医院申请封存，已告知患方，患方拒绝或放弃，医院在公证机构公证下对病历进行确认，由公证机构签封病历复印件 保管：医院 原件：继续记录和使用 病历未完成：先封存已完成部分，待完成后再封存 启封：签封各方在场 制作封存笔录（非常重要） 用书面文件的形式对封存过程予以记录 约定封存的期限，一般1年为限 逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利 逾期启封病历应有见证人并制作封存笔录 来不及补记抢救记录的说明 有关文件未经上级医师审阅的说明 在场人签字 缩微技术：处理后保存 保存时限： 门急诊病历 自患者最后一次就诊之日起≥15年 住院病历 自患者最后一次住院出院之日起≥30年 医院更名：由变更后医院保管 医院撤销：省级卫生行政部门或指定机构保管 病历封存注意事项 封存袋及封存方法 封存袋及封存方法 病历的保存 未告知尸检，最终担全责 2009年8月10日，患者梁某因“间断性餐后呕吐1年，肝占位20天”住入某院。入院诊断：肝内多发占位。拟完善相关检查，向上级医师汇报后择期介入治疗。 8月11日下午4时20分许，患者诉上腹痛，恶心、呕吐少许血性物质。查体：神清、精神差；腹平坦、软，肝脾触诊不满意，上腹压痛，无反跳痛；听诊肠鸣音正常。遂予其肌注吗啡及胃复安、洛赛克等对症治疗，嘱密切观察病情。 8月12日凌晨2时20分许，患者出现四肢抽搐，双眼上翻，约持续2分钟后自行缓解并感口渴，无其他不适。值班医师肌注安定10mg。 凌晨3时25分许，患者突然出现意识丧失，呼吸、心跳停止，即刻给予心外按压，静注洛贝林、可拉明、肾上腺素等进行抢救。同时，请相关科室医师及上级医师指导并继续抢救。 凌晨4时58分，患者抢救无效死亡。 患者死亡后，医师建议家属尸检以明确死因，但被拒绝。之后家属与医院就尸检问题多次沟通，但最终未行尸检。 * * 未告知尸检，最终担全责 家属向法院提起诉讼，要求赔偿各项损失合计约30万元，并向家属书面道歉。 区医学会鉴定，结论：构成一级甲等医疗事故，负主要责任。 市医学会鉴定，结论：不构成医疗事故，但存在诸多不足。 司法鉴定，结论：诊断正确，有介入指证，但存在多方面问题。 法院判决：赔偿患者家属各项费用合计26.7万元，其中责任比例以全部责任计算。 无尸检 无法认定死亡原因 医院承担全部责任 * * 病程记录的内容 病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 记录内容：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分