病历书写规范及质量控制.pptVIP

病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。 还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。 因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改的日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十一条 “相应医师”的界定及要求：经治医师是指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学生最后一年临床实习阶段。 病案首页填写规范要求 3.职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民、学生等，但不能笼统填写工人。 4.身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。 5.工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。 6.户口地址：按户口所在地填写。 7.转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。 8.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计住院天数为3天。 9.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 11.入院诊断：指患者住院后由主治医师（或主治以上职称的医师）首次查房所指出的诊断。 12.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 14.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2号）执行。 15.病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 16.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服XX药物/毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。 17.治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。 18.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 19.未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 20.死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 21.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。 临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性、均视为符合 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性，或非特异性感染均视为符合。 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。 （4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 日期：由质控医师填写。 32.手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。 36.随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间 37.示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。 38.病案质量：按医院评审标准填写。 病案首页填写规范要求 33.手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 34.麻醉分级：按ASA分级填写。 35.切口愈合等级：I/甲、I/乙、I/丙、II/甲、II/乙、II/丙、III/甲、III