病历书写规范(新版).pptVIP

病 历 书 写 规 范 信息科 张建东 《广东省病历书写规范》是按照卫生部印发的《病历书写基本规范》和《病历管理规范》的要求，结合工作实践对1997年省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》进行修订、补充，删去了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容，并对一些具体内容与要求作出了具体细则性的规定，使之更科学、实用，更具可操作性。 《广东省病历书写规范》是医务人员在医疗活动中必须遵循的医疗文书规范，又是卫生行政部门和医疗质量评定、医疗质量监督管理的重要依据，各级医院、医务人员必须认真执行。 病历书写规范内容 第一部分：病历书写的基本要求（4--10） 第二部分：住 院 志(11---19) 特殊入、出院及死亡记录（20--22） 第三部分：病 程 记 录 及 其 它 记 录（23--32） 第四部分：辅助检查报告（33） 第五部分： 医 嘱 书 写 要 求（34--35） 第六部分：住 院 病 案 首 页 填 写 说 明（36--56） 第七部分：住 院 病 历 评 分 标 准（57--63） 住 院 志 辅助检查报告 ⑴专科检查表（如视野、听力和导管介入检查等） ⑵特殊检查报告单（按日期顺排） ⑶特殊化验报告单（生化、免疫和细菌等，按日期顺排） ⑷常规化验报告单（按日期顺排） 医 嘱 书 写 要 求 住 院 病 案 首 页 填 写 说 明 住 院 病 历 评 分 标 准 2、由院领导组成的病案委员会每季度抽 查部分出院病历和住院病历，检查结果向 全院各科公告，并分别对优秀病历、乙级 及丙级病历作出奖罚处理。 住院病历管理制度 一 病案的借阅规定 借阅权限：对涉及患者实旌医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员可以使用病案。实习医护人员无权单独借阅病历。其它人员使用病案要经医务科批准。 借阅时限：一般为2周，科研病历为1个月。 借阅办法： 1、所有借阅病历要科主任批准并办理 借阅手续。 5、对病人出院后72小时内仍在原出院科 室保留的病历，其它科室人员急需应用该病历 时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收 后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作 原出院科室遗失病历处罚。 6、病历在院内传递应由院方指定专人负 责。 二 病历复印  复印范围： 包括门(急)诊病历、住院病历的入院记录、 体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影 像检查报告、特殊检查(治疗)同意书、手术同 意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理 记录、出院记录 三 出院病历的排列 1、住院病案首页 2、出院（或死亡）记录 3、住院志 4、病情记录（按日期顺排） 有手术的按下列次序排列： （1）术前小结（或术前讨论） （2）手术同意书 （3）麻醉记录 （4）手术记录 （5）术后首次病情记录 5、特殊病情及治疗记录 6、会诊记录单（按会诊日期先后顺排） 7、特殊检查、治疗或其他知情同意书 8、辅助检查报告 ⑴专科检查表（如视野、听力和导管介入检查等） ⑵特殊检查报告单（按日期顺排） ⑶特殊化验报告单（生化、免疫和细菌等，按日期顺排） ⑷常规化验报告单（按日期顺排） 9、长期医嘱（按页数顺排） 10、临时医嘱（按页数顺排） 11、手术护理记录（按日期顺排） 12、护理记录（含一般及危重患者护理，按 日期顺排） 13、体温单（按页数顺排） 14、各种证明（含外院有关病情摘录的资料） 15、死亡病人的门诊病历（患者保管的可免） 第一部分：病案的使用规定（65--67） 第二部分：病历复印（68-69） 第三部分：出院病历的排列（70--73） 2、再次入院和死亡讨论的病历可以借出，借 出后不能随意转借他人。 3、科研病历不能借出病案室，只能在病案室 使用。 4、使用病案时，不得侵犯病人的隐私，不得 泄露与病人有关的信息，不得出现拆散、涂改、损 毁和丢失病案等情况。 复印注意事项： 1.复印申请人必须提供有关的证明文件并填写复 印申请表。 2.应在医务人员按规定时间完成后提供。 3.应承在双方在场下复印。 4.由主管医师或科主任签字同意后由病区专人送到 指定地点，复印后加盖印章。 5.复印后的病历不得作任何修改。6、复印后应 将申请人提供的有关证明和／或复印件放入病 历中备案。