病历书写规范的基本要求.pptVIP

病历书写规范的基本要求 目的：为了加强医院病案质量管理，统一病历的基本内容、要求、格式、提高病历的书写质量，促进医院病历书写的标准化、规范化、体现出本院二甲医院水平，达到正规化、规范化要求，使医院的病历书写质量上一新的台阶，依据广东省《病历书写与管理规范》（2010年版）的标准格式和医院领导的有关要求，结合本院开院以来病历书写的实际情况和有关问，现将医院病历书写的要求和存在的有关问题作以简要阐述。 一、目前医院病历状况（发展的三个阶段）： 1、手写阶段； 2、手写和打印混合阶段； 3、完全打印阶段。 二、病历书写好的方面： 1、大部分医师书写比较认真、及时、能按要求书写，包括项目、格式较齐全、完整。 2、上级医师审签较认真、负责，各类患者知情书、同意书签字比较到位。 3、能及时书写入院记录、病程记录、上级医师查房意见及完成出院病历的整理。 三、存在的问题： 1、部分病历从整体看清晰度不够，字迹潦草、无法辨认。打印的病历字号太小。 2、病历的规范化不够，没有标准的统一格式。 3、手写病历不认真、字迹难确认，有省字、错字、造字的现象，体现出个人基础理论水平和素质太差。 4、主诉不精典，有的字句太多、啰嗦，主题不突出、体现不出主要症状和时间。 5、病程记录形式化，内容简单，整页多次记录均为上级医师查房意见，无病情和疗效分析。看不出医嘱的停改、特殊的处理和引流物的记录和引流管的处置。 6、现病史和过去史前后矛盾，把过去史写成现病史。传染病史概念不清楚。 7、有的病历有手术无术前小结，重大、疑难手术无术前讨论。 8、手术记录有的项目不全，手术过程（步骤）过于简单。 9、出院记录中治疗经过过于简单，（如：经术前准备、手术、消炎、输液治愈出院）等。 10、医嘱字迹不清晰，有涂改，大多数药品名不全，取消医嘱无取消的具体时间。 11、各种检查申请单（CT、DR、心电图）等写的简单不合要求。 四、为什么要规范好病历的书写？ 1、完好规范的病历代表和体现出医院的管理水平，是求内涵上档次的具体表现。 2、是医院的医疗、护理质量检查的具体标准之一，也是体现医院专业技术的发展和科研教学水平之一。 3、是代表临床医生的基础理论、医学专业知识面及个人素质和水平的一面镜子。 4、是防止医患纠纷、法律诉讼的自我保护措拖和医患官司的重要原始资料。 五、怎样才能写好病历？ 1、提高对写好病历的认识，增强对写好病历的自觉性和重要性。 2、克服临时观念、雇用思想、不认真、不负责、于己无关的不正确思想。 3、加强业务学习，特别是要加强基础医疗、基础理论、基础操作的学习，熟悉和掌握书写病历的项目、格式和内容的各项要求。 4、自觉提高对书写病历的技巧、方法和语言总结书写的能力。把写好病历看成是提高自身素质和水平的良好修养。 六、病历书写的基本总要求： 病历是医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料来进行的归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。 1、病历书写要达到的六重性：客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性。 2、书写病历应当应用蓝黑墨水、碳素墨水，不可用蓝、黑色圆珠笔写。打印的病历应当符合病历的保存的要求（A4纸、四号字）打印。 3、书写应当使用中文，药品名称应当用规范的中文名称书写。度量统计的单位一律使用中华人民共和国法定计量单位. 4、书写应规定使用医学术语，文字要工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。 5、书写过程中出现错字应当用书写的笔墨双线画在错字上，保留原记录清楚可辨。并注明修改时间和姓名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 七、书写病历的基本内容： 一、首页：病案首页是患者住院后诊断与治疗的总结，也是统计医疗工作质量的原始材料，对患者身份的识别，资料的检索、质量的评估等具有重要意义。 1、所有的项目均应严肃、认真、实是就是、全面完整的填写，不得空缺。要求项目齐全、准确、字迹清楚、严禁涂改，出院后24小时内完成。 2、首页中第一部分由门诊接诊人员在患者入院时填妥，其余部分由病区经管医师在患者出院时填写，然后各级人员复核签名。要求能体现出三级医师负责制。 3、医师签名栏目中