医疗机构换证申请书.doc

医 疗 机 构 换 证 申 请 书 申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （主要负责人） （章） 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 表1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登 记 号 （医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 电 话 传 真 邮政编码 法 定 代 表 人 姓名 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 m2 面积 建筑 m2 面积 建筑面积中 m2 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 表2 医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01． 预防保健科 口07．05 小儿心脏病专业 口02． 全科医疗科 口07．06 小儿肾病专业 口03. 内科 口07．07 小儿血液病专业 口03．01 呼吸内科专业 口07．08 小儿神经病学专业 口03．02 消化内科专业 口07．09 小儿内分泌专业 口03．03 神经内科专业 口07．10 小儿遗传病专业 口03．04 心血管内科专业 口07．11 小儿免疫专业 口03．05 血液内科专业 口07．12 其他 口03．06 肾病学专业 口08．小儿外科 口03．07 内分泌专业 口08．01小儿普通外科专业 口03．08 免疫学专业 口08．02小儿骨科专业 口03．09 变态反应专业 口08．03小儿泌尿外科专业 口03．10 老年病专业 口08．04小儿胸心外科专业 口03．11 其他 口08．05小儿神经外科专业 口04. 外科 口08．06其他 口04．01 普通外科专业 口09．儿童保健科 口04．02 神经外科专业 口09．01儿童生长发育专业 口04．03 骨科专业 口09．02儿童营养专业 口04．04 泌尿外科专业 口09．03儿童心理卫生专业 口04．05 胸外科专业 口09．04儿童五官保健专业 口04．06 心脏大血管外科专业 口09．05儿童康复专业 口04．07 烧伤科专业 口09．06其他 口04．08 整形外科专业 口10．