医疗质量是医院的生命线.doc

医疗质量是医院的生命线，是医院的核心竞争力，而病历质量在一定程度可反映医院医疗质量管理的水平和存在的问题，从中可找出质量管理的薄弱环节。现就我市15所医院病历质量督查存在的问题与对策做如下探讨，以期发现问题，找出原因，为进一步提高病历质量管理水平提供参考。 1督查对象与方法 1.1督查对象 本次督查共抽查了15所医院，其中三级医院1所，二级医院10所，未定级医院（三级医院举办的分院）2所，企业医院2所。 1.2督查内容 主要是三级医师查房制度执行情况与查房质量、死亡病例讨论制度执行情况与讨论质量、疑难危重病人病例讨论质量、会诊情况与质量、急救情况、急诊病历及急救记录、单病种病历质量等。 1.3督查方法 采用分层抽样督查方法，对每所医院现场随机抽取重点病历80份，死亡病历40份、疑难危重病历40份、单病种病历40份，通过查看有关资料，现场考察与考核等形式进行督查。 2结果 2.1 三级医师查房制度执行情况与查房质量 本次督查中11所二级以上医院和2所未定级医院都执行三级或二级医师查房制度，并强调“三基、三严”训练，2所企业医院未执行三级查房，甚至未建立病历及各种记录。各级医院均存在三级医师查房制度执行不严，不规范，形式不统一，目的不明确，查房次数少，时间间隔较长，重点不突出等现象，特别是上级医师查房，未能分清重点查的病人，全科病人统统查遍，缺乏对重点病人病因、病情的深入了解和分析，缺少对下级医师的指导性建议和意见，缺少对疾病发展新进度新认识的探讨，提出的诊疗方案不具体，新的见解少等。有的上级医师对下级医师要求不严，不提问，纠正不了存在的问题及差错。有的查房记录查房医师未审核，不签名，或由管床医师代签。下级医师报告病历不全面，重点不突出，对上级医师查房分析的内容记录不完整，记录查房的时间不准确。 2.2死亡病例讨论制度执行情况与讨论质量 各级医院都执行了该制度，但讨论的质量不一，存在死亡病例记录内容不全，项目不全，如不记录具体讨论时间，无参加讨论者的姓名与职称，无发言记录，只是一个简单的讨论汇总，缺乏对死因的深入分析和经验总结，死亡诊断依据不充分等现象，有的甚至死亡病例未进行讨论，或在规定时间内未进行讨论，个别医院甚至将死亡病例按自动出院处理，从而不进行死亡病例讨论。 2.3疑难危重病例讨论制度执行情况与质量 各级医院都执行疑难危重病例讨论制度，但执行不够规范，不够及时，讨论内容质量欠缺，主要表现在讨论无记录或记录不全，记录与讨论内容不符，讨论目的和拟解决的问题不明确，讨论结果不确切，也有的仅有讨论内容记录而无讨论发言记录，讨论具体时间与地点不明确，个别医院只在登记本上记录讨论内容，而病历上无记录或记录过于简单，无主持人或科主任签名。 2.4会诊情况与质量 各级医院均执行了该制度，但有的会诊不及时，会诊单填写简单、缺项，对一些阳性体征及检查结果很少填写，缺少专科检查内容与记录。个别医院无会诊单。一些会诊单或只有申请内容或只有处理意见，会诊目的和会诊结论欠明确，在病历中反映的不及时、不具体、不到位。 2.5 门急诊病历与记录 各医院的急诊病历，留观病历、处方、检查申请单，报告单等基本符合要求，但多数医院的门急诊病历书写不规范，内容不具体，字迹潦草、主诉不完整，主要症状不明确，阳性体征、三史记录不全或无初步诊断，治疗计划记录过于简单，甚至出现“空白病历”。门诊处方和检查申请报告单存在书写简单、缺项、漏项、字迹潦草等现象。 2.6单病种病历质量 多数医院能根据卫生部的要求开展单病种质量管理与控制，且医疗质量指标均能达标，但只是科室登记上报，病案室分类建档，流于形式，医院多无分析、评价和改进措施，达不到提高诊疗水平的目的，尤其是在病历书写的内涵质量上存在以下问题： （1）病历首页填写项目不全，普遍缺身分证号、电话号码、户口地址、邮政编码等，有的无质控医师、质控护士、住院费、日期等。病历书写不及时，语句不流畅，文字不精炼，层次不明确，术语不规范，签名不规范，字迹太潦草，病历未编页，排序错乱，报告单粘贴不统一、不整齐，标点符号不规范，还有涂改病历的现象。 （2）入院志书写过于简单，有的缺婚育史，有的四诊不全，尤其是心肺四诊体查不全面，甚至缺生命体征的记录，缺乏诊断依据，病史记录不准确或者遗漏。 （3）主诉不确切，与现病史不符，现病史过于简单，尤其是发病至本次就诊时症状的发生，发展及诊治过程记述不详，有鉴别诊断意义的阳性体征，起病情况和精神状况等描述不细，逻辑性不强。 （4）体格检查不系统或遗漏重要的体征，无与鉴别诊断有关的阴性体征的描述，诊断依据不充分，缺重要检查项，缺少更改诊断或治法、药物及其他治疗措施的依据和疗效评价依据，缺少对各种检查报告结果的前后对比分析，对阳性的检查结果未能及时复查，或有化验检查和特殊检查医嘱，而无该化验和检查报告单