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脊髓型颈椎病治疗研究进展 　　【摘 要】 脊髓型颈椎病的治疗手段主要有手术和保守治疗，手术治疗的入路多样，效果显著；保守治疗对术后恢复效果良好。通过对近些年临床观察和研究文献进行总结分析，阐述不同治疗方法的优缺点，以助于医师选择合适的治疗手段，提高患者的生活质量。 　　【关键词】 脊髓型颈椎病；手术入路；保守治疗；综述 　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.020 　　脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于颈部脊柱结构发生改变导致脊髓功能出现障碍的一种进行性退化性疾病[1]。虽然大多数40岁以上人群的病理或影像学都会出现退化的证据，但只有约1/4的人群会因机械性的压迫而出现神经功能的损害[2]。CSM临床症状出现的主要原因是压迫导致脊髓变性，这也是成年人群中出现残疾的主要原因[3]。 　　1 临床表现与病理 　　CSM临床表现一般有颈部不适、上肢麻木、手部精细操作功能减弱、下肢步态不稳和双足踩棉花感。在CSM早期，腿部仍保留部分力量，但是随着症状的加重，则会出现步态障碍，下肢感觉减退和僵硬；手指笨拙而不能进行精细操作（例如系扣子、写字、拿杯子等），手部无力和感觉丧失也是一个突出的症状。其他如髋关节屈曲障碍、颈肩部及肩胛下区感觉疼痛和僵硬，膀胱功能出现紊乱（尿失禁、尿急）等症状会出现在15%～20%的患者中[4]。CSM脊髓压迫会导致神经根症状的出现，病史和检查能显示出受压神经根支配区域的感觉运动障碍[5]。 　　基于目前的研究，CSM的病理机制尚不完全明确，有一种流行的假说认为，对脊髓微血管的机械性压迫会导致脊髓囊性空洞、胶质细胞增生、中央灰质和内侧白质的退化、Wallerian变性后的后外侧束和前角细胞损失。主要机制是脊髓的进行性压迫导致慢性含氧量低水平（或缺血）损害少突胶质细胞和神经元，引起炎症反应。此外压迫引起的缺血区域导致内皮细胞损失，破坏神经血管单元和血-脊髓屏障（血-脊髓屏障的通透性和炎症因子的原理已经在CSM患者的缺血区域被证明）。当CSM患者的血-脊髓屏障受到损害，会促进炎性反应，而炎症因子可以增强最初的细胞损失和血-脊髓屏障的通透性，同样也可以增强对外周免疫系统和脊髓微循环的干扰。此外还有人认为，炎性因子配体发出的信号会导致神经元细胞和少突胶质细胞的凋亡。CSM患者神经元丢失和轴突的损伤会导致上肢功能障碍、痉挛，步态障碍[6]。 　　2 治 疗 　　目前，最常见的CSM治疗方式是手术减压和保守治疗，手术减压方式有颈前路手术、颈后路手术和前后路联合手术；保守治疗有药物和针灸推 　　拿等。 　　2.1 手术治疗 　　2.1.1 前路手术 CSM目前最有效的治疗方法是外科手术，颈前入路因能够实现直接减压、恢复椎间隙高度及重建颈椎生理曲度等，是临床上最常选用的手术入路[7]。前路手术的术式有颈前路椎间盘切除减压融合术（anterior cervical disentomy and fusion，ACDF）和颈前路椎体次全切除减压融合术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）。ACDF可通过较小的医源性损伤及脊柱稳定性破坏，选择性地切除脊髓致压物，具有损伤小、恢复快、疗效显著等特点[8]；ACCF适用于椎间盘突出受累2～4个间隙、局限性颈椎管狭窄、孤立性后纵韧带肥厚、椎体后缘增生骨赘、脊髓腹侧压迫等患者[9]。有学者认为，ACDF对前路脊髓进行减压，可以保护脊柱的稳定性，降低移植物移动的可能，但是由于手术视野的局限性，并且移植物结合率差，ACDF有减压不彻底的风险；ACCF对于多节段减压后的移植物融合率有一定的改善，减压的范围也较ACDF广泛，可以自体取骨作为移植物融合；但是ACCF手术难度更大，出现并发症的几率较高，增加了神经根损害的风险，手术中失血较多，植骨块易移位或挤压[10]。Han等[11]认为，ACDF在住院时间、失血量、并发症和增加脊柱前凸的风险上优于ACCF，但是在手术时间、融合率、各项评分（Odom、VAS、JOA、NDI）中2组无明显差异；并认为如果CSM患者有明显的后椎体压迫脊髓，那么ACCF是首选的术式，反之则是ACDF。 　　目前，有一个新的术式为颈椎前路经椎间隙（颈前路融合技术）或椎体次全切除减压植骨融合联合邻近节段人工间盘置换（非融合技术联合），即颈前路“混合”或“混搭”手术（Hybrid Surgery）[12]，最早由意大利医生Glaseppe描述。我国马迅等[13]认为，该技术具有一定的准确性和可行性，并发症发生率相对可以接受；但是该术式操作难度高，风险大，目前仍缺乏足够的证据支持。 　　2.1.2 后路