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脑卒中后吞咽障碍康复护理研究进展 　　摘要：吞咽障碍是导致脑卒中患者死亡和预后不良的独立危险因素，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍。早期采取针对性的康复护理策略，可促进患者吞咽功能的恢复。 　　关键词：脑卒中；吞咽障碍；康复护理 　　脑卒中已是我国发病率较高的疾病之一，急性卒中患者（5d以内）吞咽障碍发生率高达50%，卒中后伴有吞咽障碍的清醒卒中患者6个月内死亡率为33%，而无吞咽障碍的清醒卒中患者死亡率不足10%[1]。现将脑卒中后吞咽障碍的中西医康复护理研究进展综述如下。 　　1脑卒中后吞咽障碍的发生机制及临床表现 　　西医认为，脑卒中后吞咽障碍主要是梗死累及双侧皮质核束（假性球麻痹）或者累及延髓疑核及其发出的舌咽神经等（真性球麻痹），或者二者合并所致。前者主要临床表现为吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍及声音嘶哑等，咽反射有一定程度残留；后者其临床表现与假性球麻痹相似，但咽反射诱发极弱甚至消失，临床上以假性球麻痹更为常见[2]。中医则将其归为中风瘩痱喉痹等范畴，主要病因为风、火、痰、瘀等阻滞经络，以致阴阳失调、气血逆乱、上扰神明、闭阻咽关舌窍所致[3]。 　　2脑卒中吞咽障碍患者护理现状 　　脑卒中后吞咽障碍的康复已成为当今医学界研究的难点[4]。有研究结果显示，超过20%的脑卒中患者首次发病后1年内死亡，约50%的幸存者生活不能自理，说明急性期后的患者康复情况值得关注。最佳康复期在发病后6个月内。 　　3脑卒中后吞咽障碍的护理评估 　　3.1才藤氏提出的吞咽障碍7级评价法 7级正常范围：摄食咽下没有困难；6级轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要食软食，但是口腔残留的很少，不误咽；5级口腔问题：主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽；4级机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的变化和咽下代偿后可以充分的防止误咽；3级水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分；2级食物误咽：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。 　　3.2饮水实验 是临床常用的一种评估方法，一般分为下述5种情况：a.一饮而尽，无呛咳；b.2次以上喝完，无呛咳；c.一饮而尽，有呛咳；d.2次以上喝完，有呛咳；e.呛咳多次，不能将水喝完。判断标准：①正常：a5s，b；③异常c、d、e[5]。 　　3.3特殊检查 当床边评估不能准确预见误咽时，则需借助仪器检查。改良吞钡试验重点放在口、咽期的检查，能够更好地观察整个吞咽过程，找出与患者误吸有关的潜在性危险因素，并帮助设计治疗饮食，确定安全进食体位。两步法吞咽激发试验可用于筛选无症状吞咽障碍的患者，尤其适用于怀疑有潜在吞咽困难的老年卒中患者。 　　4 中西医康复护理策略 　　4.1基础功能训练 不需使用食物，只针对功能障碍进行，适用于任何吞咽障碍，尤其是中重度患者。包括颈部放松、口唇闭合训练、舌的各方向运动、颜面及下颌运动等，如抿嘴、撅嘴、伸舌、鼓腮及咀嚼训练，以促进吞咽及构音器官的血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性[6]。 　　4.2感觉刺激训练 通过某些特定区域的温度觉刺激或嗅觉刺激促使吞咽功能恢复。①咽部冷刺激：用冰冻棉签或棉签蘸少许冰水轻轻刺激患者的后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根，并嘱患者做空吞咽，促进吞咽力度。②嗅觉刺激：又称芳香疗法，指经鼻吸入有气味的气体（如黑胡椒油挥发的气体），用以刺激与吞咽有关的右侧岛叶皮质重塑，从而缩短吞咽时间，改善吞咽功能。 　　4.3经口进食护理 经过基础功能训练产生一定吞咽功能后，使用食物同时应用体位、食物性状等补偿手段进行摄食护理。 　　4.3.1 吞咽姿势的改变 包括身体和头部姿势的调整，通过两者的改变来改善吞咽障碍[1]。后者使食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送[7]。头部姿势调整可促进咽部及梨状窝等残留物排出，提高呼吸道保护作用。 　　4.3.2食物性状的选择 食物性状的选择应依据患者的吞咽能力，遵循先易后难的原则。进食应首选最易吞咽的糊状食物，吞咽功能有所改善后可增加软食与碎食，最后是普通食物与流质食物，以偏凉食物为宜[8]。 　　4.3.3 喂食方法 用长柄、边缘钝厚且容量为5ml～10 ml的小勺喂食，并将食物放在健侧舌后部或颊部。进食速度不宜过快，前一口吞咽完成后再进下一口，避免2次食物重叠入口[9]。 　　4.4非经口进食护理 多数卒中后吞咽障碍患者尤其在危重期（约79%）需要鼻饲饮食。潘小华等建议，选择小口径鼻饲管（Frl2）比大口径鼻饲管（Frl5）更有利于