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鱼骨图来源 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的,故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法,它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。其特点是简捷实用,深入直观。它看上去有些象鱼骨,问题或缺陷(即后果)标在鱼头外。在鱼骨上长出鱼刺,上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决问题。 鱼骨图定义 问题的特性总是受到一些因素的影响,我们通过 头脑风暴 找出这些因素,并将它们与特性值一起,按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚,并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨,所以又叫鱼骨图(以下称鱼骨图),它是一种透过现象看本质的分析方法。 同时,鱼骨图也用在生产中,来形象地表示生产车间的流程。 鱼骨图是一个非定量的工具, 可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 它使我们问自己:问题为什么会发生?使项目小组聚焦于问题的原因,而不是问题的症状。 能够集中于问题的实质内容,而不是问题的历史或不同的个人观点。 以团队努力,聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因,并从中找到根本原因。 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施,正确行动。 整理型鱼骨图 对策型鱼骨图 鱼骨图的简易制作 湘雅萍矿合作医院 血透室 钟娜 定义 分类 制作方法 模板展示 目 录 定义 过渡页 类型 过渡页 分类 整理问题型 原因型 对策型 点击添加标题 各要素与特性值间不存在原因关系,而是结构构成关系对问题进行结构化整理 特性值通常以“为什么……”来写, 鱼头一般为右侧。 特性值通常以 “如何提高/改善…”来写, 鱼头一般为左侧。 ICU 2月 护理 质量 培训 基础护理合格率90% 护理安全 督查 发生护理不良事件4件 质量管理小组质控完成率70% 操作考核5人未考 理论考核合格率80% 护理文书合格率85% 工作质量 护理记录缺陷的原因 材料 人员 方法 时间 患者病情复杂 心粗 够不心任责 护理记录格式不断更新 签名较多 病人入科时 患者抢救时 交接班时 够不心任责 急于下班 新增内容多 进修生、新同事多 字迹潦草 检查不全面 监管不力 未培训 自查能力不够 原因型鱼骨图 如何 提高 护理 文书 书写 合格率 人员 时间 培训 制定规范 科室及 护理部组织学习 全院统一书写格式 加强责任心 下班前自查 简化护理文书 加强特殊时段书写质量 鱼骨图的制作 过渡页 步骤一:写主要问题、画主骨 步骤二:画大骨、分析大要因(人机物法环) 步骤三:画中骨、分析中要因 步骤四:画小骨、分析小要因 步骤五:(必要时画孙骨、再分析要因) 步骤六:选要因,并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七:填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息 鱼骨图制作步骤 步骤一 主要问题 原因之二 步骤二 主要问题 注:大要因:用四方框框起来 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤三 主要问题 注“中要因:不用四方框框起来,围绕事实 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤四 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 注:小要因:围绕“为什么那样” 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤五 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 注:孙要因:围绕“为什么那样” 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤六 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 注:用特殊符号标识重要因素要点 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤七 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 名称: XXX 制图时间:X年X月X日 制图人:XXX 模板展示 过渡页
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