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十九 胆道疾病 397．胆囊有哪些功能？ 储存胆汁 消化或收缩功能 浓缩功能 分泌功能：粘液，白胆汁。 398．引起急性胆囊炎最常见的原因有哪些？ 梗阻、感染、化,,,,刺激、其他：大创伤、大出血、严重过敏等使血管痉挛胆囊局部缺血，而致胆囊水肿，胆汁淤积。 399．急性胆囊炎的病理过程如何？ 与胆囊管梗阻有关 如果胆囊管畅通，炎症在几,,,,时内即可消失。 如果胆囊内压力不断增加，粘膜充血、水肿、渗出增加，胆囊肿大，胆囊壁水肿增厚、血管扩张，浆膜可有渗出，并与周围脏器粘连。 若细菌感染严重，梗阻不缓解，可发生胆囊化脓、坏死，继之可致胆囊穿孔，以至引起局限性或弥漫性腹膜炎。 如果急性炎症暂时缓解而又频繁发作，可使胆囊壁纤维癫痕化，使纤维萎缩，胆囊缩,,,,，并完全丧失功能。 如果炎症肿胀粘连重或胆囊颈管处结石，直接压迫总胆管而发生黄疽称Mirizzi综合征，严重时导致梗阻性化脓性胆管炎及中毒性休克。 401诊断急性胆囊炎的首选诊断手段及特点？ 一般正常胆囊不超7?3厘米，壁厚不过0.2～0.3厘米，腔内无回声。 急性胆囊炎时初期单纯性胆囊炎可显示胆囊稍肿大，壁轻度增厚。 感染严重甚或有化脓性胆囊炎时其特征有： 胆囊肿大，轮廓模糊，外壁浅不规则。 壁弥漫增厚》0.5厘米，因浆膜下水肿所致“双边征”。 胆囊内出现点状或稀疏或粗大团块状物，不伴有声影。 有胆囊穿孔时，可见胆囊周围积液 有时出现胆囊腔内积气：产气杆菌感染、十二指肠形成内瘘 胆囊内多伴有胆囊结石，胆囊收缩功能差或消失，探头通过胆囊区有触痛。 402 急性胆囊炎需与哪些疾病进行鉴别？ 急性胃十M指肠溃疡穿孔 高位急性阑尾炎 急性胰腺炎 传染性肝炎 冠状动脉供血不足的心绞痛 右下肺炎和右侧胸膜炎 其他 如肾盂肾炎亦可有发热、腰背痛伴腹痛、白细胞增多，有时还可有恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症。 403．急性胆囊炎如何进行正确的治疗？ 非手术治疗：禁食、消炎、镇痛、解痉、纠正水电平衡、给予静脉营养支持。 保守治疗的指征， 初次发作，病情不太严重。 就诊后病情一经治疗即有下降趋势，应继续观察。 屡次发作，而病情有累及胆总管、胰腺或肝的可能，尽量保守，以保检查清楚，选择适宜的手术方式。 年老、体衰的病人 同时伴有其他疾病者，如高血压、糖尿病、肺部感染。心功能不全等， 手术治疗：手术方式有胆囊造瘦术及胆囊切除术两种。 胆囊造瘦术适应证 病人情况不佳，延长麻醉时间或手术时间病人不能耐受时。 局限性脓肿，解剖关系不清楚时。 胆囊严重炎症伴有急性胰腺炎，保守治疗困难时。 胆囊有穿孔，伴全腹膜炎，甚至有中毒性休克时。 有重症梗阻性化脓性胆管炎需做胆总管引流的同时。 急性炎症期短的一般经过积极保守治疗能在一周内逐渐缓解，可在体温正常、腹痛消失、腹部体征消失、白细胞正常后2周，行胆囊切除、此时炎症、水肿少，解剖部位尚清楚，出血少，术后也能预期恢复。 急性炎症重，或伴胆源性胰腺炎，或出现黄疽，最好先治疗3个月再行手术。 急性胆囊炎，胆囊肿大且压力高，呈化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、败血症等现象出现时，在采取积极纠正治疗措施后，应立即手术治疗。 404．急性胆囊炎行胆囊切除时的要点是什么？ 背部垫高：利于视野的暴露和操作 calot三角处变异多，辨清并双重结扎胆囊动脉及胆囊管，以减少术中出血，并防止,,,,块结石被挤人或滑人胆总管。 注意副肝管的存在。对从胆囊来的较粗的类似管道的纤维结缔组织，或从肝总管分出的胆囊管以外的到胆囊的其他管道组织一定要仔细辨明、结扎。 对被打开的 calot三角的脏层腹膜，术毕最好不缝，以防人为的胆管狭窄。 术毕局部冲洗后，最好置一腹腔引流管。 肝床最好内翻八字缝合，以闭合死腔减少出血，并使其光滑、腹膜化，减少粘连。 405．胆囊切除术后有哪些并发症？ 出血 胆漏 肝外胆管损伤后医源性狭窄 胆囊管残留综合征 肝外胆管损伤有哪些重要的临床表现？ 休克出现。 休克恢复后，右上腹持续性疼痛 4－5日内即可见到黄疽，黄疽逐渐加深 体温、脉搏增高。 腹腔穿刺可发现腹腔内有胆汁样液体。 408．肝外胆管损伤如何治疗？ 胆囊损伤破裂，可行胆囊切除、胆囊造瘦术，并置管进行腹腔引流。 若胆管损伤裂口少，可用SD铬制线间断缝合，以闭合胆管的裂伤。置T型管，上臂作为损伤处的支撑 若胆管完全横断，行对端吻合，置T管（不可从吻合口处导出） 若胆总管下端撕裂严重无法吻合，则可闭合胆总管近端闭合，行胆囊空肠或胆囊十二指肠吻合 吻合前必须确定胆囊管通畅无阻。 内置T管或引流管需留置半年左右，以免过早拔管致胆管狭窄。 409．引起医源性肝外胆管意外损伤的常见因素有哪 解剖变异常是术中产生意外损伤的因素 胆囊管的变异： 胆囊管过长：与肝总管平行或紧贴胆总管并行在分离时易误伤肝总管或胆总管。 胆囊管过短：在牵拉过