自主点検報告表示制度-fire119.docVIP

別記様式第１ 防火自主点検結果報告書 年　　月　　日 人吉下球磨消防組合 消防長　　　　　　　　　殿 届出者 住所　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　 下記のとおり防火対象物の点検を実施したので報告します。 記 防火対象物 所在地 　 名称 用途 令別表第一（　　　　）項 構造?規模 造　　　　地上　　　階　　　　　　地下　　　階 床面積　　　　　　　　㎡　　　　　延べ面積　　　　　　　　　　㎡ 点検実施日 年　　　月　　　日 点検表 別添のとおり 点検者 住　　所 氏　　名 免　　状 講習機関名 免状交付年月日 免状交付番号 再講習受講年月日 年　月　日 第　　　　号　 年　月　日 ※　受　付　欄 ※　経　過　欄 ※　備　考 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　届出者氏名欄は、法人の場合は名称および代表者氏名を記載すること。 　　　３　点検者の免状の欄は、防火対象物点検資格者が点検を行った場合に記載する。 　　　４　※欄は、記入しないこと。 別記様式第２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（その１） 防火自主点検表 防火管理者 立会者 点検年月日 年　　　月　　　　日　　～　　年　　　月　　　日 防　火　対　象　物　の　概　要 階　別　概　要　　（　　　　　　　　号棟） 事項 階別 用　　　　途 床　面　積　 点検する部分の床面積 備　　考 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 合計 ㎡ ㎡ 備　　　　　　　　　考 備考　　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること 　　　　２　防火対象物の概要が欄に記載できない場合は、別紙に記載し添付すること。 （その２） 点　　検　　項　　目 点　　検　　結　　果 状況及び措置内容 判　定 不　備　内　容 届　　出 防火管理者選任（解任） ?　適 ?　否 消防計画作成（変更） ?　適 ?　否 消　　　　　　　　防　　　　　　　計　　　　　　　画 自衛消防の組織 ?　適 ?　否 火災予防上の自主検査 ?　適 ?　否 消防用設備等又は特殊消防用設備等の点検及び整備 ?　適 ?　否 避難施設の維持管理 及びその案内 ?　適 ?　否 防火上の構造の維持管理 ?　適 ?　否 収容人員の適正化 ?　適 ?　否 防火上必要な教育 ?　適 ?　否 消火、通報 及び避難訓練 ?　適 ?　否 消火活動、通報連絡 及び避難誘導 ?　適 ?　否 消防機関との連絡 ?　適 ?　否 工事中の火気使用 又は取扱いの監督 ?　適 ?　否 防火管理に関し 必用な事項 ?　適 ?　否 防火管理業務の 一部委託 ?　適 ?　否 権原の範囲 ?　適 ?　否 防火管理者 消火訓練及び避難 訓練の実施回数 ?　適 ?　否 消火訓練及び避難 訓練を実施する場合の消防機関への通報 ?　適 ?　否 備考　　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　判定の欄は、適?否の?にレ点を記入するとともに、不備内容欄にその内容　　　　　を記載すること。 　　　　　３　状況及び措置内容欄については、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置　　　　　した内容を記入すること。 　　　４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。 （その３） 点　検　項　目 点検結果 状況及び措置内容 判定 不備内容 共同防火管理協議事項 作成 ?　適 ?　否 届出 ?　適 ?　否 避難上必要な施設及び防火戸の管理 ?　適 ?　否 防炎物品の表示 ?　適 ?　否 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取り扱いの届出 ?　適 ?　否 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　判定の欄は、適?否の?にレ点を記入するとともに、不備内容欄にその内容 　　　　を記載すること。 　　　３　状況及び措置