肝移植的快通道麻醉技术.doc

肝移植的快通道麻醉技术 李国才 招伟贤 广东省中医院(广州中医药大学附二院)麻醉科[2]）拔管标准。为实现早期拔管、减少机械通气及其相关并发症、缩短ICU停留时间及降低医疗费用的快通道肝移植奠定了基础。本文仅就有关肝移植快通道麻醉作一介绍。 快通道麻醉实施[3，4] 1.1 麻醉监测 麻醉中生理监测内容相对较多，包括心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、中心静脉压（CVP）、桡动脉压（IBP）、呼末二氧化碳(ETCO2)、吸入麻醉药浓度，中心体温、尿量、脑电双频谱指数（BIS）、神经肌肉传导（四个成串刺激，TOF）、肺动脉压（PA）、肺动脉楔压(PAWP)、心排出量（CO）、血气分析、凝血功能等。 1.2 麻醉诱导 可以硫喷妥钠3~4mg/kg或丙泊酚2mg/kg或加咪唑安定0.02mg/kg静脉注射直至患者入睡，继以芬太尼2~4μg/kg或瑞芬太尼1~3μg/kg静注或输注，再给予肌肉松弛药。肌松药可选择维库溴铵0.1mg/kg或顺式阿曲库铵（cisatracurium）0.15~0.2mg/kg。 1.3 麻醉维持 丙泊酚2~6mg·kg-1·h-1持续输注，间断静注芬太尼（50~100μg/次）或瑞 芬太尼持续输注（0.1~0.5μg·kg-1·min-1），合并吸入异氟醚（0.4%~1.2%）。机械控制呼吸，吸入氧浓度40%~50%。 术中根据监测结果调整各药物的输注速率。如当收缩压变化超过20mmHg时，调节瑞芬太尼输注速率0.1μg·kg-1·min-1；当平均动脉压（MAP）低于60mmHg且持续超过5min则输以50ng·kg-1·min-1（去甲）肾上腺素；根据BIS值调整丙泊酚的用量；调整肌松药的输注速度，维持T1/T0值不高于10%。在手术将近结束开始关闭腹腔时停止输注丙泊酚；若在皮肤缝合完成前BIS值超过60，则静脉推注丙泊酚0.5mg/kg。瑞芬太尼于开始缝合皮肤时停止输注。 早期拔管标准 目前尚未制订统一的早期拔管标准。围术期多种因素曾被纳入研究，以判断其是否作为早期拔管的影响因子。一般认为，术前准确评估预测患者术后能否适合实施拔管的快通道技术仍存在较大困难，尚需结合术中的情况以及术毕病人的恢复情况方可作出决定。然而Cammu等[4]在肝移植中采用了详细的术后早期拔期标准，结果证实具有一定的指导价值。 2.1 术前标准 虽然对在术前预测病人能否实施早期拔管尚缺乏可靠的指标，但无肝功能衰竭和脑部病变是重要的指标。Kanai等[5]将病人术前的一般情况如性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI)、手术史、肌酐水平、诊断、北美器官分配网络（UNOS）评级、Child-Pugh评分、以及是否有门体静脉分流、腹水、脑部病变、凝血状况等进行了分析，结果发现，女性(P =0.02)、BMI在32或以上(P =0.015)、存在门体静脉分流(P =0.022)、脑部病变(P =0.041)等指标对于提示术后不能实施早期拔管具有一定的相关性。而BMI在34或以上及脑部病变者则预示着术后即刻拔管的失败与不可行。 2.2 术中标准 ①供肝移植后功能良好（动脉血pH值正常、无临床出血表现、凝血酶原时间＞25%）；②输血量少于10U红细胞；③血流动力学平稳（肾上腺素或去甲肾上腺素用量不超过200ng·kg-1·min-1）；④肺泡-动脉氧分压差＜200mmHg。 2.3 术后标准： ①TOF值恢复至0.9以上；②病人清醒，能执行医生口头指令；③呼吸频率＜35次/min；④SpO2＞90%；⑤潮气量＞4ml/kg且没有如下呼吸困难或缺氧（伴二氧化碳蓄积）征象：心率异常增加；辅助呼吸肌群运动明显；腹部异常抽动；发汗等。 亦有认为，影响术后早期拔管的主要因素是术中输血量、肾功能与心肺功能、以及脑部是否存在病变等(P 0.001)，而与术前肝脏疾病的严重程度并无直接关系[6]。 拔管后处理 手术室内或转送ICU后达到拔管要求时，可予拔管并作鼻管或面罩吸氧，维持SpO2＞90%。术后早期（第1日）即应开始肺部功能锻炼如排痰等，并给予适当的术后镇痛。ICU期间的监测应包括ECG、SpO2、CVP、IBP、PAP、CO等，术后早期每6h监测血容量、血气分析、凝血功能及肝肾功能，稳定后改为每日一次。每日尚需胸部X线检查，同时需关注门静脉和肝动脉的影象学情况。 实施快通道技术的意义 早期的研究结果显示肝移植实施快通道技术是存在疑惑的。例如对肝移植病人实施手术室早期拔管的安全性和意义进行的观察发现，与非手术室内拔管的对照组相比，无论是ICU的停留时间还是总住院时间均无明显差异。因此，尽管实施手术室内早期拔管是安全可行的，但在ICU停留和住院时间等关键指标上未显示优势，故Neelak