2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南儿科部分解读.docVIP

2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南儿科部分解读 　　2013年1月，美国危重医学会网站及危重医学杂志同时发布了2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南[1]，该指南集中了全球30个危重病组织、68名脓毒症专家的智慧，为今后全球严重脓毒症与感染性休克的救治提供了可资参考的指南。中华医学会重症医学分会、中国医师协会危重症学会同时参与了该指南的制定。该指南辟出专门章节就儿科严重脓毒症与感染性休克的管理提出了推荐与建议。本文专就儿科部分指南作出解读。 　　在发达国家第一流重症监护病房（ICU）中，脓毒症是儿童死亡的主要原因，小儿严重脓毒症病死率远低于成人，约为2%～10%。在美国，既往健康的严重脓毒症患儿住院病死率为2%，而有慢性病史的严重脓毒症患儿，其住院病死率为8%。小儿脓毒症、严重脓毒症、感染性休克和多器官功能障碍/衰竭综合征的定义均与成人相似，但定义所规定的心率、呼吸频率和白细胞计数临界值均与特定的年龄相关[2]。本文推荐仅针对发达国家机械通气资源丰富的ICU中的足月新生儿和儿童。 　　该指南中所提出的证据等级及其分类原则为：Grade A，证据等级高；Grade B， 证据等级中等；Grade C， 证据等级低；Grade D， 证据等级极低。每一条正文及“理由”均为原文编译，“解读”系作者体会。文中措辞为“推荐”的意见，均为临床证据等级高的意见，临床有极高应用价值；文中措辞为“建议”的意见，均为临床证据等级不高意见，临床医师最好应用，亦可作为参考。 　　1 初期复苏 　　（1）建议最初给予面罩吸氧，而对于呼吸窘迫和低氧血症的患儿，如果需要并且条件具备，给予高流量鼻导管吸氧或经鼻咽导管行持续气道正压通气（CPAP）。当中心静脉尚未建立，可以通过外周静脉通路或者骨髓腔输液进行液体复苏和使用正性肌力药物。对于心血管功能尚不稳定的患儿，如需机械通气，需经过适当的心血管复苏再进行气管插管。 　　理由：由于新生儿及小婴儿功能残气量低，在患有严重脓毒症时，小婴儿和新生儿可能需要尽早气管插管；如果患儿未补足血容量，插管和机械通气可增加胸腔内压力，减少静脉回流，加重休克。对应用面罩给氧仍有缺氧的患儿，可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽CPAP吸氧以增加功能残气量，减少呼吸做功，以利于建立供液体复苏或输注正性肌力药物的外周静脉通道或骨髓腔输液通道。在这些患儿中应用镇静药物有严重的不良反应。例如，依托咪酯与脑膜炎球菌脓毒症患儿病死率增加有关，因其有肾上腺皮质功能抑制作用。在儿科建立中心静脉通路比成人困难，在中心静脉通路建立之前，可用周围静脉或骨髓腔通路进行输液。 　　解读：严重脓毒症尤其感染性休克患儿，多存在器官灌注不足，由于血液具有携氧供组织代谢的功能，缺血必然会导致缺氧，故严重脓毒症及感染性休克患儿，需常规给予氧气吸入，以增加单位血液容积的携氧能力，缓解机体存在的缺氧状况。值得注意的是大多严重脓毒症患儿及感染性休克患儿为循环性缺氧，其脉氧饱和度多正常，不能认为患儿不缺氧。 　　（2）建议感染性休克初期复苏的终点目标为：毛细血管再充盈时间≤2 s；血压维持于同龄儿正常范围；脉搏正常且外周脉搏与中心动脉搏动无差异；四肢温暖；尿量1 ml/（kg?h）；精神状态正常。达到以上目标后，努力保证ScvO2达到大于或等于70%，心脏指数达到3.3～6.0L/（min?m2）。（Grade 2C） 　　理由：成人的指南推荐应用乳酸指标，但是感染性休克时患儿通常乳酸水平是正常的。测量ScvO2和心指数有很多方法，具体选用何种方法，由医师决定取舍。 　　解读：毛细血管再充盈时间在临床上简单易行，用其作为判断临床休克是否纠正的工具很好，对此，我们在临床上深有体会。 　　（3）推荐依照美国危重病学会-儿科高级生命支持指南来管理感染性休克（Grade 1C）（图1）。 　　（4）推荐对难治性休克患儿，评估和纠正可能存在的气胸、心包填塞或内分泌急症（Grade 1C）。 　　理由：内分泌急症包括肾上腺机能减退和甲状腺功能减低症，在特定病儿，亦需考虑到腹腔高压。 　　解读：内分泌急症多不为我们所熟悉，其包括肾上腺危象、垂体危象等，主要表现为低血糖、低血钠、酸中毒、休克、意识障碍等，及时给予足量激素、纠正可能存在的各种内分泌代谢紊乱是纠正此类休克的关键，效果显著。 　　2 抗生素和感染源控制 　　（1）推荐在诊断严重脓毒症后1 h内即给予经验性抗微生物药物治疗。尽可能在使用抗生素前留取血培养，但不可因此延迟启动抗生素的使用。经验性的药物选择应根据当地流行病学及地方病作适当改变（如：H1N1，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，氯喹抗药性疟疾，耐青霉素的肺炎链球菌，最近入住过ICU，嗜中性粒细胞减少症）（Grade 1D）。 　　在