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1例接种乙肝疫苗后偶合其他疾病死亡调查报告 　　【关键词】乙肝疫苗；预防接种；偶合 　　2012年3月29日9：55，西畴县疾病预防控制心接到某卫生院报告1名1月龄儿童接种乙肝疫苗后不明原因死亡，疑似AEFI，接报后中心领导高度重视，立即上报县卫生局，县卫生局立即组织相关人员组成调查处置组赴现场进行调查处置，经及时有效调查处置，事件得到妥善解决，现将情况报告如下。 　　1死婴情况 　　婴儿，女，2012年2月25日在西畴县保健院出生，第一胎足月顺产，出生时体重2.5?，一般情况好，按免疫程序接种乙肝疫苗、卡介苗，接种后无异常反应。居住于云南省西畴县。 　　2接种单位及接种人员情况 　　接种单位某卫生院具有接种资质，接种人员持有执业医师证和卫生局颁发的免疫预防接种资格证、上岗证。 　　3疫苗及接种情况 　　疫苗情况：重组乙肝疫苗剂型（HepB）10ug/支，批号201102027，有效期2014-02-24，大连汉信生物制药有限公司生产；冰箱保存：贮藏温度5.2℃；使用一次性自毁型注射器，批号110402，有效期201403，规格0.5mL/支，安徽省天康医疗用品有限公司生产，疫苗、注射器均属省、州、县统一配送的国家一类疫苗，由省、州、县逐级下发。此批次乙肝疫苗在本县内接种128人，丘北县接种500余人，其它县市接种此批号疫苗儿童均未报告发生异常反应。 　　接种情况：2012年3月28日11：00家长带婴儿到某卫生院防保科接种门诊进行建卡建证、预防接种并体检。接种前防保科医生按照《计划免疫技术管理规程》问诊无接种禁忌症；出生时接种过卡介苗、乙肝疫苗均无异常反应；患儿母亲在产前检查时查为乙肝表面抗原携带者，曾在孕期7月龄开始接种乙肝免疫球蛋白，每月接种1针次剂量 　　作者单位：西畴县疾病预防控制中心（云南，西畴663500） 　　作者简介：蒙艳琼（1968-），女，大专，副主任医师，疾病预防控制 　　100IU/ml共3次，接种后均无异常反应。给予婴儿右上臂肌内接种1剂乙肝疫苗，接种后观察30min无异常反应离开。 　　4发生疑似预防接种异常反应情况和死亡情况 　　接种后白天未发现婴儿有何异常，吸奶2次（奶粉），当日23：00家长发现婴儿出现哭闹、不吸奶、嗜睡，未给予任何处理，3月29日8：00父母发现婴儿死亡，于是报告卫生院，卫生院于2012年3月29日9：55报告县疾控中心和县卫生局。 　　5报告与调查情况 　　县疾控中心、县卫生局接到报告后，县卫生局领导高度重视，立即组织县疑似预防接种异常反应诊断专家小组召开讨论会，于10：30分县级诊断小组在卫生局领导下赶赴现场进行调查处置，州疾控中心抽调州级专家、乡党委政府抽调乡、村两级工作人员协调调查处置。 　　调查情况：婴儿，女，1月零3天，2012年2月25日在西畴县保健院出生，第一胎足月顺产，出生时2.5?，出生后24小时内给予接种乙肝疫苗、卡介苗各一剂，接种后无任何异常反应。3月25日该乡乡村医生通知婴儿家长，该婴儿已满1月龄，按照乙肝疫苗免疫程序应接种第二剂乙肝疫苗。2012年3月28日11：00，该婴儿家长带婴儿到某卫生院接种门诊接种1剂乙肝疫苗，接种后留观30min无异常反应后回家。接种后白天未发现婴儿有何异常，吸奶2次（奶粉），当日23：00家长发现婴儿出现哭闹、不吸奶、嗜睡，未给予任何处理，3月29日8：00父母发现婴儿死亡，于是报告卫生院，卫生院于2012年3月29日9：55报告县疾控中心和县卫生局。 　　既往史：家长诉既往婴儿身体健康，曾接种过卡介苗、乙肝疫苗均未发生异常反应。无药物过敏史，无精神病史。 　　家族史：家长双方不属于近亲结婚，无癫痫、脑病、无惊厥、过敏史，婴儿母亲在产前检查时查为乙肝表面抗原携带者，曾在孕期7月龄开始接种乙肝免疫球蛋白，每月接种1次，共3次，接种后均无异常反应。 　　查婴儿尸体：接种部位无红肿、硬结及感染。左上臂三角肌中部发现一卡疤，婴儿头面部、耳后、颈部、胸部、双下肢大腿外侧红紫，大小不等，双上肢无特殊表现，阴部红紫，有大片湿疹（用尿不湿），婴儿死亡时所用尿不湿上有大便约50g，大便上有少量血丝。 　　6诊断与处置 　　6.1根据国家《预防接种工作规范》、《疫苗流通和预防接种管理条例》，该婴儿属于国家预防接种乙肝疫苗接种对象，实施接种单位、人员资质合法，接种方法、部位、剂量正确，疫苗质量无问题，接种操作符合国家的《预防接种工作规范》。免疫史调查：婴儿曾于1月前出生时接种过同等剂量、规格、同厂家的乙肝疫苗，均未发生异常反应； 　　6.2根据患者的病史、症状、体征不符合接种乙肝疫苗引起的异常反应； 　　6.3根据乙肝疫苗的说明书，以往接种乙肝疫苗的临床经验，此批次疫苗在其它地方的接