1例横纹肌溶解综合征致压疮患者的护理.docVIP

1例横纹肌溶解综合征致压疮患者的护理 　　摘要：本文报告了一例由癫痫大发作引发的横纹肌溶解征至患者平卧30余小时，出现不可分期压疮。给予患者全身抗感染、支持治疗及局部压疮换药的护理。 　　关键词：横纹肌溶解综合征 ；压疮；护理 　　【中图分类号】 　　R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0176-02 　　压疮是因身体局部组织长期受压、血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，从而引起组织缺血、缺氧坏死所致[1]。各类压疮中骶尾部压疮最高发，并难以治愈。1972年Roveeti提出了“湿性创面愈合”理论，即湿性创面环境能够加快上皮细胞增生移行的速度促进创面愈合[2]。我病房于2013年10月31日收治了一例癫痫大发作倒地30小时，致骶尾部发生不可分期压疮并诱发横纹肌溶解综合征的患者。通过对横纹肌溶解征的病情观察，采用“湿性创面愈合”原理，选择合适时机正确处理不可分期压疮，并进行了有效的全身营养支持治疗和心理护理。患者入院2个半月后，病情逐渐稳定，压疮基本痊愈出院。现将护理体会报告如下。 　　1 病例介绍 　　患者男，56岁，主因“颅脑伤后癫痫2年，意识不清、发热20天”于2013年10月31日由急诊收入病房。2013年10月11日，患者因癫痫大发作摔倒，意识不清，30小时后被家人发现，送至我院急诊，实验室检查提示肌酸激酶、肌酐明显升高，以横纹肌溶解综合征、急性肾功能不全、吸入性肺炎收入院。入院后患者神志不清，烦躁，贫血貌患者身高180cm，体重55kg，皮下脂肪少，骶尾部可见不可分期压疮，面积8.5×5.5cm，表面可见黑色焦痂，无分泌物，周边皮肤可见浸渍，无异味。压疮评分38分，ADL评分0分，生活不能自理，查体欠合作。患者右侧腹股沟留置有血液透析置管，并留置尿管。入院即刻化验：B型钠尿肽1020.0pg/ml，肌红蛋白103.1ng/ml，肌钙蛋白I：2.108ng/ml，肌酸激酶MB（免疫法）17.3ng/ml，白细胞3.67×109/L，血红蛋白74g/L，血小板32×109/L，总蛋白61.5g/L，白蛋白24.7 g/L，提示低蛋白血症，凝血功能异常。入院后每日给予患者蛋白、全血，脂肪乳、乐凡命静脉营养支持治疗，隔日给予患者血液透析，并遵医嘱予患者卡马西平抗癫痫、速碧林抗凝、泰能抗感染、醒脑静醒脑治疗。入院14日后患者意识恢复，尿量增加，拔除血液透析置管。患者由于四肢活动不便，出现少言、拒食，通过有效的护患沟通以及护士每日给予患者清洁皮肤及四肢功能锻炼，患者愿意与人交流，并可按一日三餐进食。入院23天，患者营养改善，四肢肌力恢复，可在帮助下坐于床边。遵医嘱予患者清疮治疗，并采用湿性愈合原理给予患者伤口换药。入院7周后患者病情稳定，可在陪伴下自行行走，压疮基本愈合出院。 　　2 护理 　　2.1 病情的观察及护理： 　　对病人的意识状态的观察，持续心电监测，严格记录出入量（每日透析量及尿量），注意皮下注射及抽血后患者的皮肤情况，并对患者的血液化验单做出及时反馈至关重要。 　　2.2 管道护理： 患者留有静脉留置针、血液透析管及尿管。严格按照无菌技术要求，静脉留置针使用时限不超过72小时。血液透析管按照深静脉置管要求每周换药2次，更换过程中注意无菌操作。尿管每28天更换，注意防止尿液反流。 　　2.3 一般护理： 每日下午为病人进行床上温水擦浴，保持患者皮肤清洁舒适，擦浴后给予患者背部、四肢、骶尾、双髋及双脚内外踝摸润肤露，减少皮肤与床单的摩擦力。口腔护理2次/日，尿道口擦洗2次/日。保持肢体的功能位，使用斜坡帮助翻身，膝两侧及足下垫软枕，防止膝关节外展、内收及足下垂。 　　2.3 局部创面护理 　　2.3.1 第1-3周压疮表面8.5×5.5cm黑色干硬厚痂，痂下性质不明――不可分期，血象不利于清痂。处理方法：压疮评估后，床上加垫棉褥、翻身单及可吸汗床单，使伤口不再受压，并观察伤口有无渗液。保持床单清洁、平整、无渣屑。定时翻身Q1h，侧身成30°角，增加受压面积，减轻局部压力。翻身时避免推、拉、拖、拽，尽量使用翻身单，使患者承重皮肤受力均匀。 　　2.3.2 第22日复查血常规提示：白细胞7.51×109/L，血红蛋白62g/L，血小板238×109/L，考虑营养状况及凝血功能改善，于次日为患者骶尾部行清疮术。具体操作为：用无菌剪刀去除黑色焦痂及黑色焦痂下面的腐肉后，可见黄色筋膜及黄脓性分泌物，伴有恶臭。用20ml无菌注射器抽取0.9%氯化钠低压脉冲式冲洗伤口，至可见淡粉色肉芽组织及白色筋膜，测量伤口面积及潜行。探查发现皮下潜行，12点方向4.5cm，1点方向4cm，3点方向3.5cm，6点方向1cm， 9点方向5cm，11点方向