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儿童糖尿病酮症酸中毒的诊疗 　　[摘要] 在儿童糖尿病患者群中，1型糖尿病的发病率较高，且以酮症酸中毒（DKA）为首次发病常见，多种诱因可导致其发生。目前，DKA的反复发生对糖尿病患儿的生命健康构成严重威胁，本文分析DKA发生的诱因，对其诊断及治疗对策等方面进行概述。 　　[关键词] 儿童糖尿病；酮症酸中毒；诊断；治疗 　　[中图分类号] R587.2 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）04（b）-0159-02 　　糖尿病（DM）是一种以高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢性疾病。临床以多尿、多食、多饮及体重下降为典型症状。1997年的美国糖尿病学会（ADA）将糖尿病分为1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病[1]。儿童多以T1MD常见，系由胰岛B细胞破坏所导致的胰岛素绝对或部分缺乏引起的一种全身慢性代谢性疾病。T1DM患儿常易受到重症感染、饮食变动、外伤等应激情况影响而引发糖尿病酮症酸中毒（DKA）。DKA是1型糖尿病常见且严重的并发症之一，以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为主要临床表现。 　　1 DKA的诊断 　　1.1 DKA的诱因 　　DKA是儿童糖尿病最常见的致死原因之一，是由于胰岛素缺乏和其反调节激素升高导致糖代谢紊乱而造成的[2]。其典型症状是呼吸深长、有特殊烂苹果味，伴心律不齐，精神萎靡、意识模糊，查尿酮体阳性，严重时甚至昏迷、死亡。人体在应激状态下，肾上腺素、皮质醇、胰高血糖素等会升高，DKA发生时造成血清胰岛素分泌的减少甚至停止、伴胰岛素的利用障碍，及多种升糖激素浓度增高。糖原分解会使机体外周血糖、渗透压增高，而糖异生则会导致脂肪分解增加、酮体生成增多，从而诱发酮症及代谢性酸中毒[3]。 　　1.2 DKA的症候 　　DKA患儿有多饮、多食、多尿、体重下降等糖尿病典型表现，并且患儿呼气有酮味及口唇樱红等酮症酸中毒的典型症状，急重症患儿可出现昏迷。当人体血糖高于肾糖阈后发生渗透性利尿，造成人体脱水及大量电解质丢失，DKA患儿常见脱水，深大或叹气样呼吸，恶心、呕吐等。此过程若不及时补充外源性胰岛素来终止，可导致DKA 患者死于脱水及代谢性酸中毒。部分DKA患儿可见急性腹痛、进行性意识障碍，由于免疫功能急剧下降，可诱发各种感染，以呼吸道感染最多见，常表现为反复发作的发热、咳嗽或久治不愈，部分患儿会有泌尿系、皮肤感染。生化等各种检查提示，尿酮体阳性，血糖升高，血气、尿素、电解质等指标符合DKA的诊断要求。 　　2 DKA的治疗对策 　　鉴于DKA是儿童糖尿病发展引发的重度并发症，对DKA的治疗应及时纠正脱水及酮症酸中毒，短时间内维持血糖接近正常值，避免相关并发症的发生。治疗的核心是补液和小剂量胰岛素的应用。 　　2.1 补液治疗 　　DKA发生时，体内高血糖所具有的利尿作用，会导致患儿体内有效循环容量降低。而随着患儿大量电解质随尿排出体外，极易造成患儿机体水、电解质紊乱。因此，对于DKA儿童来讲，及时补液和补充电解质就显得尤为重要。常用补液方法有两种，分别是传统补液法和48 h均衡补液法。 　　其中，使用传统补液法时应该遵循“先快后慢、先浓后淡、见尿补钾”的原则进行。第一，要算出24 h总补液量。提前8～10 h向体内输入累积丢失液总量的一半，剩下的量在之后的16 h内给予补充完毕，补液张力持续在1/2张。在患儿可耐受口服后，可自由口服补充含钠、钾液体。 　　48 h均衡补液法是在48 h均衡补入累积丢失液及维持液体。每天补液量一般不超过每天维持量的1.5～2.0倍，同时注意监测调整补充相应的离子、含糖液等。目前国际上多推荐采用此法补液。 　　2.2 胰岛素治疗 　　对DKA患儿的治疗多采用小剂量胰岛素持续静脉输入，胰岛素一般在补液后1 h开始应用，最初用量为0.1 U/（kg?h），加入0.9%氯化钠溶液中输入，该剂量胰岛素可使血糖每小时下降约4 mmol/L。对有休克的患儿，为了避免血浆内的钾突然进入细胞诱发心律紊乱，应该从休克恢复、含钾盐水补液开始后，再使用胰岛素。胰岛素开始滴注时应注意滴流，同时开另一通路补充液体，每小时测血糖。当血糖量下降到14 mmol/L时，胰岛素量可减少为0.05 U/（kg?h），并将滴流液改为1∶1液或5%葡萄糖液，以防止低血糖发生。等到患儿病情稳定后，可逐渐停止静脉滴流，而改为皮下注射。 　　近年临床上，超短效、长效胰岛素类似物也应用于DKA的治疗。超短效胰岛素类似物作用起效快，持续时间短，不易引起低血糖。长效胰岛素类似物有吸收慢，高峰低的特点，适用于提供基础胰岛素量。胰岛素泵在抢救DKA患儿也获得良好效果，值得推广[4-6]。 　　2.3 其他