临床科室医疗质量返评价c体系与考核标准.docx

临床科室医疗质量评价体系与考核标准单位：日期：评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（25分）251、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，扣2分。62、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，扣2分。3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，扣2分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：医疗风险评估制度（或病情评估制度），首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。73、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。54、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救援预案。无相应预案不得分。12、有与相关行政科室的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。15、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。22、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。23、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。1二、病区医疗质量与持续改进(105分)1051、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1、病区执行三级医师负责制度。查阅5份病历，未执行三级医师负责制度每份扣1分。52、普通患者入院后由当班医师接诊，并根据病人病情确定初步诊疗计划，并在2小时内执行。查5份病历，未在规定时间内执行的每份扣1分。53、危急重病人入院后当班医师立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。查2份病历，未按规定及时进行处置的每份扣2分。42、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。查5份病历，未按规定执行的每份扣2分。102、危重病人随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。查2份病历，未随时对病情变化进行记录的每份扣2分。43、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。查阅上述病历中，科室未进行疑难病例讨论的每份扣2分。63、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作。1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗思路，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。查阅5份病历，诊疗次序混乱的每份扣2分。102、必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。5）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。6）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。7）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。查阅5份病历，未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行扣2分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣1分。204、严格执行《病历书写基本规范》。1、严格