院感质量管理月度考核细则.docVIP

临床科室院感管理质量控制考核标准（100） 序号 考核内容 分值 考核标准 扣分原因 1 科室主任、护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查，落实，并有记录。 10 查记录，未将院内感染管理纳入科室整体管理中扣5分。落实不力每次项扣3分 2 科室建有医护2人院内感染质量管理控制小组，职责分工明确，并开展相关工作。 5 查记录，未建立质控小组扣2分，不熟悉职责分工扣1分，未开展工作扣2分。 3 落实医院感染管理制度和监控规程，按医院感染质量控制要求，每月自查、评价、分析并有改进措施，发现感染病例，24小时内上报。 5 无自查评估及改进措施扣5分，制度和措施一项未落实扣2分，院感病例未及时上报扣2分。 4 发生院内感染病例暴发流行或影响恶劣的感染事件。在各级检查中，因科室原因直接影响到医院检查达标。 15 实行一票否决，不得分。 5 严格感染病例监测管理，医院感染率≤8%，病例漏报率≤20%，感染病例病原学送检率≥30%。治疗性使用抗生素病原学检测率≥30%。 10 医院感染率8%，扣5分，漏报率20%扣3分，病例送检率每降1个百分点扣5分。 6 每月按医院感染监控规程开展消毒灭菌效果监测，合格率达100%。 10 未按规程进行监测不得分，开展监测但未按院感办要求的项目进行，每少一项或1项不合格扣3分。 7 认真执行手卫生规范及消毒技术规范，直接接触病人前后均应洗手或消毒。 10 一人次未按要求做扣2分。 8 严格执行医疗废物处理消毒技术规范，规范管理一次性医疗用品，用后分类、毁形。 15 未规范执行医疗废物处理消毒技术规范扣5分，未按要求分类或毁形，每次扣2分。 9 认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，掌握防护技能，出现职业暴露按要求豋记并及时上报。 10 现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方法，一人次扣 2分，未豋记或及时上报扣 5分。 10 按本科室计划开展院感相关知识培训，了解或掌握相关内容。 5 未开展不得分，抽考一人次不了解或不熟悉扣2分。 11 按医院感染质量控制记录本上的各项要求，做好日常物品的清洁、消毒等各项工作。 5 一处不符合要求扣1分。 麻醉手术室院感管理质量控制考核标准（100） 序号 考核内容 分值 考核标准 扣分原因 1 科室主任、护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查，落实，并有记录。 10 查记录，未将院内感染管理纳入科室整体管理中扣5分。落实不力每次项扣3分。 2 科室有医护2人院内感染质量管理小组，职责分工明确，并开展相关工作。 5 查记录，未建立管理小组扣2分，无职责分工扣1分，未开展工作扣2分。 3 落实医院感染管理制度和监控规程，按医院感染监控规程，每月自查评价一次。 10 无自查评估、分析及改进措施扣5分，制度和监控措施一项未落实扣3分。 4 因工作失职导致院内感染暴发流行或影响恶劣的感染事件，或在各级检查中，因科室原因直接影响到医院检查达标。 15 实行一票否决，不得分。 5 严格执行人员出入制度，更衣换鞋帽后方可进入无菌区，手术室的鞋、衣不得穿出室外。 10 现场检查，每一项次不合格扣2分。 6 每月按要求开展消毒灭菌效果监测，合格率达100%。 10 未按要求进行监测，不得分，开展监测但项目不全，每少一项扣3分，一项不合格扣2分。 7 严格执行手术室质量标准。 15 现场查看，一项未按要求做扣2分。 8 规范管理一次性医疗用品；用后按要求分类、毁形及处理。 10 发现一次未规范管理扣3分。 9 认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，掌握防护技能，出现职业暴露按要求登记并及时上报。 10 现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方法，一人次扣 2分，未登记或及时上报 扣 5分。 10 按计划落实相关院感知识培训，熟练或了解相关知识。 5 未开展培训不得分，培训内容未能体现本科特点扣2分，一人不熟悉或不了解扣1分。 供应室院感管理质量控制考核标准（3） 序号 考核内容 分值 考核标准 扣分原因 1 护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查、落实，并有记录。 10 查记录，未将院内感染管理纳入科室整体管理中扣5分。落实不力每次项扣3分 2 科室建有2人院内感染质量管理小组，职责分工明确，并开展相关工作。 5 查记录，未建立管理小组扣5分，无职责分工扣2分，未开展工作扣3分。 3 落实医院感染管理制度和监控规程，按医院感染监控规