临床(手术与非手术)科室质量安全管理与持续改进评价标准-完整版..doc

临床（手术与非手术）科室质量安全管理与持续改进评价标准-完整版 项目 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 一、 质 量 管 理 （ 50 ） 1 、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③对重点质量问题未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动 一 条 缺 陷 扣 5 分 ? 2 、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次 ①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容） ②自查不到位 ③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进 ? 3 、每月召开 1 次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改 ? 4 、制定并实施全员质量培训计划 ①缺全员质量安全和业务培训 ②科室人员 2 人以上对质量管理要求不熟悉 ? 二、 医 疗 规 范 （ 30 ） 1 、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作 未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 一 条 缺 陷 扣 10 分 ? 2 、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施 ①医师对原则和制度内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 ? 三、 输 血 质 量 安 全 管 理 （ 30 ） 1 、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位 ①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法规 ②未落实临床用血管理规范 一 条 缺 陷 扣 3 分 ? 2 、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率≥ 90 ％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益 ①医师对《规范》内容不了解 ②未落实临床用血审核制度 ③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证 ⑤未落实告知程序、告知内容不全面 ⑥输血前相关实验室检查不到位 ⑦全血及成分输血适应症合格率≤ 90 ％ ? 3 、制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施 ①未落实输血反应应急预案 ②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报 ③无处理记录或相关资料 ? 四、 医 疗 安 全 （ 30 ） 1 、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等 12 部卫生法律法规内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录 ①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序 ②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” ③未建立医疗差错及事故登记本 ④未登记、讨论发生的差错事故 ⑤无医疗法律法规学习、培训记录 一 条 缺 陷 扣 2.5 分 ? 2 、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性 异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告 ? ? ? ? ? ? 项目 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 四、 医 疗 安 全 （ 30 ） 3 、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报 ①未认真执行《流程》的有关规定 ②危重患者未及时组织全科讨论 ③科室对危重患者难以处置时未及时上报 一 条 缺 陷 扣 3 分 ? 4 、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益 ①对告知内容不了解 ②未落实告知