弥漫性腹膜炎术后早期炎性肠梗阻的临床分析.docVIP

弥漫性腹膜炎术后早期炎性肠梗阻的临床分析 　　【摘 要】 目的：研究弥慢性腹膜炎术后早期炎性肠梗阻的特点、成因及治疗方法。方法：回顾性分析我院近年来弥慢性腹膜炎术后早期炎性肠梗阻36例，总结其临床特点及治疗方法。结果：本组弥慢性腹膜炎术后发生早期炎性肠梗阻的比率为3.86%，其成因与手术不够及时有关。36例患者均经保守治疗治愈。结论：及时精细的手术可预防弥慢性腹膜炎术后早期炎性肠梗阻的发生。一旦发生，采取胃肠减压、TPN、生长抑素等保守治疗措施可有效治愈。 　　【关键词】 腹膜炎；术后；炎性肠梗阻；保守治疗 　　【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0504-01 　　各种病因所致的弥漫性腹膜炎术后早期炎性肠梗阻并不少见，妥善处理原发病及腹腔炎症，可有效预防术后早期炎性肠梗阻；一旦发生术后炎性肠梗阻，应正确处理，避免肠瘘、短肠综合征、腹腔脓肿等严重并发症发生。2002年1月至2012年12月，我科共行各种病因所至的弥漫性腹膜炎手术932例，发生术后早期炎性肠梗阻36例，发生比率为3.86%。现将相关资料及诊治体会报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组弥慢性腹膜炎术后早期炎性肠梗阻36例，男26例，女10例，年龄9―91岁，平均49岁。原发病：急性阑尾炎12例（其中化脓性阑尾炎4例，穿孔性阑尾炎8例），胃十二指肠溃疡穿孔9例（其中胃窦部穿孔4例，十二指肠球部穿孔5例），外伤性脾破裂5例，小肠破裂4例，多脏器损伤4例，肝损伤1例，急性出血坏死性胰腺炎1例。所有病例均于术前出现弥漫性腹膜炎表现，具备手术指征，均行手术治疗，手术时间均于起病24小时以后。30例术后先有少量排气排便，于术后5―9天出现肠梗阻表现，6例术后无排气排便。36例患者肠梗阻症状持续2周以上。 　　1.2 临床表现及辅助检查 36例均有腹胀，停止排气排便，持续时间15―65天。20例伴有轻度腹痛，11例有呕吐。21例腹部呈对称性膨隆，9例腹部有轻度压痛。20例肠鸣音消失，16例肠鸣音减弱。腹部平片：均可见肠管多处扩张，3例可见液平面。B超：33例腹腔未见明显积液，3例见盆腔少量积液。19例作腹部CT检查，均见肠壁水肿增厚，肠管均匀扩张，肠腔内积液积气。 　　1.3 治疗方法及结果 本组36例均行保守治疗，主要治疗办法如下：1）严格禁食；2）持续胃肠减压；3）深静脉置管全胃肠外营养（TPN）；4）有效抗感染治疗；5）适当使用糖皮质激素（胃十二指肠穿孔者原则不用）；6）使用生长抑素；7）维持水盐平衡；8）肌注维生素B1；9）嘱下床活动促进肠蠕动；10）积极治疗其他并发症如肺部感染、切口感染等。36例均经以上方法保守治疗治愈。 　　2 讨论 　　2.1 术后早期炎性肠梗阻的特点及成因 术后早期炎性肠梗阻的特点是肠壁有水肿、炎症渗出，肠襻间相互粘着致肠蠕动障碍，肠腔有机械性不畅。1]它既不是单纯的机械性肠梗阻，也不是单纯的麻痹性肠梗阻；它是发生于手术后，因为机械损伤、炎症反应、肠壁水肿等多种因素所致的肠动力功能障碍。其发生机制中，既有机械因素，亦有动力因素。2]各种原因所致的弥漫性腹膜炎，特别是起病至手术时间间隔较长者，一般均有肠壁水肿急炎症渗出，术后亦容易形成肠襻间的粘连，这些因素，是发生术后早期炎性肠梗阻的病理基础。本组36例，均因各种原因于起病24小时以后手术，腹腔内大量炎性物或血性液，肠管水肿，是发生术后炎性肠梗阻的重要原因。 　　2.2 弥漫性腹膜炎的外科治疗 继发性腹膜炎是由于腹腔内脏器病变引起的，腹膜炎只有在原发病灶得到妥善处理后才能有效控制，因此，一旦确定诊断应尽早手术治疗。3]首先在术前要尽可能明确原发病，因急性炎症、穿孔或外伤引起的腹膜炎，其临床症状和体征特异性不明显，，鉴别病因较为困难。一个采集很详尽而准确的现病史，对正确诊断的贡献率约可达到50%4]。在此基础上，结合腹腔穿刺、腹部B超、CT、血液等检查，多可明确病因或基本诊断方向。根据原发病，正确选择切口，是保证手术快捷有效完成的关键环节。对原发病不确定者，应根据诊断方向选择正中或旁正中切口，以便探查5】。对确定诊断阑尾炎者，应选择经麦氏点直切口，而不是采用麦氏切口。切口长度要足够，以能伸入术者的手入腹腔为宜，不可勉强采用小切口，造成腹腔冲洗不彻底，遗留腹腔炎症，日后形成肠粘连。开腹后迅速准确处理原发病，减少肠管暴露时间。用大量生理盐水冲洗腹腔至冲洗液澄清后，用纱布拭净残存脓苔及积液，可预防术后肠粘连形成并可减轻肠管炎症水肿。有作者提出用稀释碘伏作腹腔灌洗可防治弥漫性腹膜炎术后肠粘连。亦有人关腹前在腹腔中置入抗菌素、激素、糜蛋白酶、几丁糖防治肠粘连。但我们认为，至今没有一种简单可靠、安全有效的措施能防