心脏射频消融术的X线解剖定位.doc

心脏射频消融术的X线解剖定位 Farre JAnderson RH，Cabrera JA, et al. Fluoroscopic cardiac anatomy for catheter ablation of tachycardia. PACE.2002;25:76-94 用射频消融术治疗快速心律失常的广泛应用重新引起人们对心脏结构的兴趣。新近的研究主要集中在以下三个方面：一是关于作为快速心律失常基质的心脏结构的详细解剖、结构特征、组织学特点；二是建立一个从X线角度易于接受的新的命名法；三是明确电生理研究和射频消融过程中的心脏X线解剖。 到目前为止，心脏电生理学家依靠X线影像和放在特定位置的电生理导管的关系来推测心脏的解剖。导管一般放置在右心耳，右室心尖部，右室流出道，希氏束区域以及冠状窦。但这些参照点的价值有局限性。有时，作为电极标测的辅助，心脏造影有助于确定Koch三角和下位峡部（下腔静脉和三尖瓣之间）的解剖边界，这是两个有关各种室上性心动过速的重要解剖区域。冠状窦造影用于怀疑有冠状窦憩室的旁路病人。肺静脉造影用于房颤病人进行射频消融术时。作为肺静脉射频消融的一个并发症，肺静脉狭窄的诊断需要肺静脉造影。磁共振和经食道超声心动图也用于射频消融术后肺静脉狭窄的诊断。 新的电极导管标测技术不使用X线，以计算机技术为基础，能够显示心腔及与标测位点、消融位点的位置关系。心腔内超声也被用于确定解剖标志，监测消融效应。然而，简单易行的X线仍是进行电生理研究和射频消融术时的重要工具。本文报告有关心脏标测和消融时的心脏X线解剖。 一、 X线防护和影像质量 射频消融术时X线曝光时间较长，但有关防护问题并未得到重视。为了尽量减少病人和医务人员的X线曝光量，并获得满意的图象质量，应遵循以下原则：①尽量减少曝光时间；②X线从后方投照，以减少病人甲状腺、乳腺、眼睛的X线照射；③用平行光管来限制投照区域；④建议使用尽可能大的影像增强器，因为放大图象要增加X线剂量；⑤使用小于或等于12.5个脉冲/秒的脉冲X线，不使用连续X线照射；⑥使用小于或等于12.5帧/秒的数字X线来储存导管位置或造影情况，不使用35mm电影胶片；⑦使用所有可能的防护设备如含铅的丙烯酸防护屏置于病人与操作者之间，使用铅围裙、铅围脖、铅眼镜，以及X线滤过装置；⑧所有人员尽可能远离X线；⑨尽量减少从锁骨下或颈静脉途径操作导管，而选择股静脉途径，这样散射线较少；⑩尽可能在右前斜位（RAO）操作导管，因左前斜位（LAO）时二次照射较多。后前位（PA）或正位投照时X线剂量居中。违反以上原则可能导致以下危险的增加，如放射性皮炎、新生物、眼晶状体和甲状腺损害，最终可能导致基因缺陷。 二、 常用X线投照方法和体位命名 虽然各种特定角度投照常规用于冠状动脉造影以便更好地观察不同的血管节段，但在射频消融术中并不需要如此，通常只需后前位和斜位即可。虽然各人对斜位投射的角度有自己的选择，作者倾向于45度角。我们用前位来放置导管于右室心尖部、右室流出道、高位右房、右心耳顶端、右心房外侧及希氏束区域。前位还用来从逆行主动脉途径进入左心室。而不管什么血管途径，LAO通常用来放置冠状窦的导管。 通过单一投照体位来判断某一导管的顶端位置是困难的。而通过互相垂直的两个投照位，如两个斜位，则能够更准确地给三维心腔内的导管定位（图1）。 从一个体位的视角来看，RAO提供了平行于影像增强器平面的前、后、上、下方位, 比如房间沟、Koch三角、肌部室间隔等平面的方位；LAO则提供了左右房室沟的上、下、前、后方位，此时房室沟平面几乎与影像增强器平面相平行(见图2B，图3)。 图2 A、B分别为一男性心脏的右前斜和左前斜切面。录自The EPFL’s Visible Human Surface Server, EPFL, 1998。 A显示下腔静脉（ICV），下位峡部（CTI），室上嵴（SVC），主动脉（Ao），以及右室流出道（RVOT）。其他缩略语见图1。白点代表膜部间隔，此处可记录到最大希氏束电位。在左前斜位，可见房室交界区水平的右心耳（RAA）和左右心房，白点也代表希氏束区。请注意希氏束旁区域居于上，而非前。左心耳也位于上。  使用一个软件（The Ｖisible Human Slice and Surface Server）可以更加方便地理解X线投照下的心脏解剖。这一软件有助于我们理解由欧洲心脏协会和北美起搏与电生理协会制定的新的心脏解剖标志体位命名法。 三、 右心房 ㈠界嵴和右心房平滑部 右心房后部是平滑的静脉段，前外侧是由梳状肌构成的心耳部，两者由界嵴分开。界嵴在上腔静脉口下方向外下方走行，形成“C”状结构，分叉为梳状肌，向前扇形散开，插入平滑的三尖瓣前庭区。在右前斜位，界嵴几乎垂直于X光屏。在左前斜位