甲状旁腺切除术后围手术期处理和长期管理.docVIP

甲状旁腺切除术后围手术期处理和长期管理 1 ?围手术期的处理 PTX术后并发症包括围手术期并发症和远期并发症。围手术期并发症包括外科并发症和内科并发症：外科并发症包括切口感染、血肿和喉返神经损伤、高钾血症等；PTX术后内科并发症包括低钙血症和术后甲状腺功能亢进等；通常PTX围手术期并发症病情急、病情重，危及生命，需立即处理。 1.1 ?外科并发症 1.1.1 ?喉返神经损伤 ?  喉返神经(Recurrent laryngeal nerve, RLN)损伤是PTX术后患者的常见并发症，原因包括PTX术中RLN损伤以及术后组织水肿压迫RLN导致神经麻痹造成，再次PTX术后患者RLN损伤的发生率大大增高。轻度RLN损伤的患者表现为一过性声音嘶哑、呛咳，恢复期在3月～2年不等，严重RLN损伤的患者表现为严重呛咳、吸入 性肺炎、呼吸困难，甚至窒息死亡。  RLN损伤一旦发生，无特效治疗手段。因此，目前仍以预防为主，建议①由经验丰富的外科医生进行手术可以大大降低RLN损伤风险；②避免颈部再次PTX是预防严重RLN损伤的关键：初次PTX前准确定位甲状旁腺，术中发现甲状旁腺表现为严重的结节样增生，尽量不选择甲状旁腺次全切除术式，以避免术后复发；对于年轻、准备肾移植的患者，可选择甲状旁腺全切除+自体移植术式，既能保留部分甲状旁腺组织，又能去除再次颈部手术损伤喉返神经的风险。③如果条件许可，在患者术前、术中、术后常规接受喉镜或电视动态镜检测喉返神经的功能，特别是术中常规RLN监测能大大降低术后永久性RLN 损伤的发生。  1.1.2 ?高钾血症 血钾＞5.5 mmol/L称为高钾血症。研究发现，PTX术中高钾血症的发生率为58%，术后高钾血症的发生率为80%，其中，年轻男性发生率更高，严重的高钾血症(＞7.0 mmol/L)可导致患者猝死。因此，建议术中、术后监测血钾水平，当血钾＞5.5 mmol/L时，立即使用50%葡萄糖20ml联合胰岛素10 IU静脉推注，或者使用葡萄糖酸钙静脉注射，当血钾＞6.5mmol/L时，应该即刻进行无肝素血液透析或床旁连续性血液滤过，联合使用降钾树脂等药物，也可以降低血清钾水平。  1.1.3 ?其他外科并发症 ?? 切口感染：PTX属于无菌手术，切口感染发生率很低，通常＜1%，处理同一般伤口外科原则。  术后血肿、喉头水肿、气管塌陷、气管内痰液阻塞以及双侧喉返神经损伤均为术后罕见的潜在并发症，严重者均可出现呼吸困难和窒息，需要立即床旁抢救，所以术后一周内应该在患者床头配备气管切开包。我们建议应该教育PTX术后1周内患者为高危人群，一旦发生类似并发症，应该积极:①祛除病因：清除局部血肿；使用肾上腺皮质激素类静滴治疗喉头水肿；吸痰给氧等；②祛除病因治疗后无改善者，应该立即通知麻醉科行气管切开或气管插管，避免窒息。 1.2 ?PTX术后内科并发症 1.2.1 低钙血症  当血清白蛋白浓度在正常范围时，血清总钙低于2.2 mmol/L(8.8 mg/dl)(正常值 2.2～2.70 mmol/L)时，称为低钙血症。PTX术后， 由于骨饥饿综合征、肠道吸收钙减少，导致患者出现低钙血症，其发生率高达97%，通常合并低磷血症 (＜0.8mmol/L)，出现低钙血症也是手术成功的标志。低钙血症患者主要表现为感觉异常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛；严重者表现为头痛、手足抽搐、惊厥、骨折、心律失常、肌肉痉挛(如腹肌痉挛致腹痛、肠肌痉挛致腹泻、甚至喉肌痉挛致喘憋、窒息)、猝死等。当血清总钙＜0.88 mmol/L称为低钙危象，需要立即处理。  中日友好医院制定的PTX术后低钙血症的治疗原则为:①鼓励术后患者开放高钙磷饮食，如奶、海鲜、豆类和肉类等；②术后1周内每日至少监测1次血清钙、磷，当血清钙＜1.8mmol/L或出现抽搐, 立即给予90mg元素钙(每支葡萄糖酸钙含90mg元素钙)以90～180mg/h的速度静脉泵入。静脉泵钙结束后，立即查血清钙，若血清钙仍＜1.8mmol/L，继续 泵入90～180mg元素钙。一般需要连续静脉泵钙3 天；③当血清钙在1.8～2.1mmol/L,每天口服补充元素钙1～2 g(碳酸钙1.5g,tid,两餐间口服)+活性维生素D(骨化三醇或阿法骨化醇，0.5～1.0μg tid，最大量可达4μg/d)治疗；④当血清钙＞2.2 mmol/L,可逐渐减量活性维生素D和钙剂；⑤当血清钙＞2.6mmol/L,钙剂/活性维生素 D 减半量或停用。当术后甲状旁腺激素(Parathyroid hormone, PTH)＜60 pg/ml时,选择先减活性维生素D再减钙剂的原则。 PTX术前根据患者的年龄、透析龄、血清钙、血清碱性磷酸酶、血清PTH、血红蛋白和白蛋白水平及甲状旁