突发高热的常规处理.docVIP

突发高热的常规处理 (一)突发高热的病因筛查 1．感染性疾病筛查 留取血培养及相关感染灶培养。 （1）流感的监测筛查：CRBSI相关筛查 (2)腹部超声筛查：肝、胆、胰和泌尿系等脏器有无感染及腹盆腔积液情况。 (3)肺部X线筛查肺部感染情况。 (4)外IE:皮肤黏膜出血点和UCG新发反流。 (5)中枢神经系统查体除外中枢感染。 2．非感染性疾病的筛查抗组胺治疗。 (1)药物源性发热：当时用药情况筛查，两性霉素B等。 (2)血反应：停止输血，报告血库。 (3)原发病相关：血液系统疾病和自身免疫疾病等，结合既往病史及热型 判断。 （二）评价循环状况，及时复苏 突发高热的脓毒症患者可能需要通过扩容来纠正由于细菌产物或宿主反应 引起的血管扩张所导致的容量相对不足，最初6个小时是复苏的黄金期，如果 考虑到患者可能存在肺水肿，那么必要的血流动力学监测手段是必需的，此外 针对感染所带来的血压下降也需明确是单纯由于感染所带来的外周血管张力下 降还是由于感染所带来的心肌收缩力下降，需积极休克复苏以维持组织灌注。 （三）去除感染灶 1、如发现明显的脓肿、坏死物质必须引流。 (1) ICU患者可能存在感染性休克、急性肾衰和ARDS等脏器功能衰竭等合 并症，外科医师可能不愿意手术，ICU患者去除感染灶的手术指征必须由ICU医师主导评估，因为如果感染灶不能得到有效去除，脓毒症的病理生理学进程只会加重，必要时在医务处领导下组织全院多科会诊，规避医疗风险，敦促外科医师手术。 (2)根据感染灶位置和患者临床情况综合评估去除感染灶方式：手术或介入穿刺引流。 (3)去除感染灶的操作地点如不在患者床旁，需转运至手术室或介入室，做好危重患者转运的充分准备，维持转运途中呼吸循环稳定。 (4)如患者拟行急诊手术，创造一切条件尽快纠正出凝血异常及完成术前准备，并和麻醉科医师详细交班，以维持术中呼吸循环稳定。 2．如感染灶不需外科引流，如肺部感染等，处理原则仍以积极去除感染灶为主。 (1)如为肺部感染，积极痰液引流，根据肺部影像学资料除外肺脓疡可能，必要时行纤维支气管镜检查并局部加强引流。加强医护沟通，做好床旁痰液引流，包括震动排痰、体位引流、俯卧位和早期床旁活动等。 (2)如为泌尿系感染，根据泌尿系影像学资料，除外肾周脓肿、肾内脓肿、尿路梗阻以及扩散入腹膜后间隙的感染，积极加强尿管护理，引流脓尿，如患者为肾移植患者，需和外科医师一起谨慎评估内科引流与外科引流的利弊风险。 (3)如患者为中枢神经系统感染，根据影像学资料和外科医师共同明确，如无手术指征，积极脑脊液引流，引流频率和引流量根据颅内压监测结果谨慎选择。 （四）抗生素的应用 抗生素的选择应全面考虑患者的临床表现、流行病学特点和化验室检查指标。在治疗初始，致病菌几乎是未知的，但可以通过判断感染部位和医院常见菌流行病经验性选择，然后对感染物（痰、血、尿等）进行革兰染色，第一时间缩短考虑范围。静脉抗生素的应用必须及时、准确、剂量恰当，通常抗生素的起始剂量不用根据患者的年龄、肾功能和肝功能进行调整。 针对特殊易感染人群，如中性粒细胞减少患者、器官移植患者和接受长期皮质类固醇治疗的患者，处理原则与普通ICU患者略有不同。 1．中性粒细胞减少的患者 由于中性粒细胞减少的患者对感染的免疫反应降低，突发高热时应仔细查体，包括皮肤、肛周和口咽部的情况，来确定感染灶，并根据可疑感染灶的部位经验性选择抗生素。 通常起始经验性的抗生素的治疗应针对G-杆菌，一般选用抗绿脓杆菌的β，内酰胺类抗生素，必要时药物联合应用，起始方案中是否加用万古霉素等针对可疑G+菌感染的药物因人而异，如留置导管，并怀疑可疑感染源，那么起始治疗中应加用万古霉素。一旦得到血液或其他体液培养结果，应针对检测到的。 特定细菌进行治疗。但如果患者在经过数灭的广谱抗生素治疗后仍有发热，并日，没有发现感染源，应经验性加用抗真菌治疗。 2器官移植患者。器官移植患者对于感染的易感性随着时间的变化而不同。我们需根据移植后时间不同