药物性肝损伤的诊断和治疗.pptVIP

SAME对于环孢霉素A引起的肝毒性的作用。72例使用环孢霉素患者，一组单用环孢霉素，一组接受同等剂量环孢霉素治疗同时静脉应 用SAME400mg/天治疗。环孢霉素A治疗2个月，再随访一个月，可见：加用SAME的组无一例发生肝毒性和胆汁淤积。 思美泰有效预防环孢霉素A引起的肝损伤。 绿色是单用环孢霉素A组；红色的加用思美泰组。使用3个月后，可见：无论总胆红素、直接胆红素、AKP\ALT，加用思美泰后都能良好保持肝功能正常。而不用思美泰的都出现了肝脏的损伤。 * 78例接受贝伐单抗联合奥沙利铂化疗的结直肠癌患者，其中32例患者在化疗的基础上联用腺苷蛋氨酸(400mg bid po)治疗，评估腺苷蛋氨酸对化疗所致肝毒性的预防作用。结果显示，腺苷蛋氨酸显著降低贝伐单抗联合奥沙利铂化疗患者AST和ALT水平 * 78例接受贝伐单抗联合奥沙利铂化疗的结直肠癌患者，其中32例患者在化疗的基础上联用腺苷蛋氨酸(400mg bid po)治疗，评估腺苷蛋氨酸对化疗所致肝毒性的预防作用。结果显示，腺苷蛋氨酸预防给药显著降低化疗延迟的发生率；且改组需调整化疗剂量的患者比例是不接受腺苷蛋氨酸治疗患者的1/3 * 腺苷蛋氨酸对雌激素、氯丙嗪、对乙酰氨基酚、环孢霉素A、酒精和四氯化碳等所诱导的肝纤维化、胆汁淤积、肝功能损害，具有预防和/或治疗作用 * 要点： 众多权威共识一致推荐喜美欣?治疗药物性肝损伤： 《血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识》：血液病患者化疗后发生药物性肝损伤，应用SAMe显著降低ALT、AST、γ-GT、TBiL(证据等级I类) 《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》：药物几乎可以引起所有类型的肝损伤，其中20%-25%为胆汁淤积型肝损伤，治疗用药应尽量简化，SAMe治疗药物性肝损伤疗效确切 《急性药物性肝损伤诊治建议(草案)》：应用特殊解毒剂和(或)防治肝损伤药物(如SAMe)等 * 药物性肝损伤的机制 药物 直接细胞应激反应 直接线粒体功能抑制 药物 直接细胞应激反应 直接线粒体功能抑制 免疫反应 外源性途径 环境因素 年龄、性别、饮酒、潜在疾病 遗传因素 CYP/NAT2/GSTM1/UGT2B7/MRP2/MDR3/HLA抗体，TNF-A,线粒体DNA突变 细胞凋亡 细胞坏死 初始损伤 线粒体通透性转变 肝细胞死亡 内源性途径 1.Suk KT et al. Clinical and Molecular Hepatology 2012;18:249-257 2.李子俊等.中华肝脏病杂志.2012;20(3):163-166 3.赖荣陶等.中华医学杂志.2012;92(25):1789-1792 * 药物导致肝损伤的主要作用部位 药物主要作用于肝脏细胞的细胞膜、肝小管、内质网、囊泡、线粒体等部位，或通过诱导细胞的凋亡，从而导致肝损伤 Lee WM. N Engl J Med 2003;349:474-85. * 药物性肝损伤的病理组织表现 A：正常肝细胞 B：曲格列酮诱导的损伤：肝小叶排列紊乱，显示气球样变性 C/D：甲氧苄啶/磺胺甲噁唑诱导的损伤：胆管损害 E：对乙酰氨基酚过量诱导的损伤：小叶中心坏死 F：HIV病毒感染合并乳酸酸中毒：细胞小囊泡聚集，中度炎症浸润 Lee WM. N Engl J Med 2003;349:474-85. 药物性肝损伤可采用多种的治疗措施 中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.中华消化杂志.2007;27(11):765-767. 停药 洗胃 支持 药物治疗 人工肝 治疗的关键是停用和防止再使用引起肝损伤的药物 服大量肝毒性药物的患者，宜早期洗胃、导污；可采取血液透析、利尿等措施 加强支持疗法，维持内环境稳定，维护重要器官功能，促进肝细胞再生 应用特殊解毒剂和(或)防治肝损伤药物(如还原型谷胱甘肚、S-腺苷蛋氨酸、甘草酸铵、必需磷脂等) 重症患者出现肝功能衰竭时，建议采用人工肝或紧急肝移植治疗 * 什么是保肝？？？ 预防肝功能损害 延缓肝病进程 保护肝细胞 恢复肝功能指标 血液、肿瘤科 消化科 普外科，肝胆外科 感染科 * 什么是血液科的保肝？？？ 保肝 血液科-我的学科我做主 有肝病既往史 未发生DILI 发生DILI 保护肝细胞，恢复肝功 预防肝功能损害 恢复肝功能指标 * 指南推荐 对药物性肝损，除了对因治疗，比如停相关药物等， 推荐使用解毒药物或/和防肝损伤药物，比如S-腺苷蛋氨酸。 * 共识推荐 《血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识》 保肝药物选择原则： 1.简化用药：目前临床医生往往同时使用多种保肝药物。一方面，药物作用机制可能雷同造成浪费；另一方面，多种药物进入体内，反而加重肝脏负担。 最好选择1种多重作用机制的药物（如腺苷蛋氨酸