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血液透析的若干问题 *****医院肾病内科 一、中心静脉留置导管的护理 固定 导管使用前的处理 导管使用后的处理 留置时间 固定 导管的皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏 敷料最长可保留一周 南总：置管后0.5%碘伏浸润纱布覆盖，再覆以无菌纱布，每日更换1次 导管使用前的处理 抽出导管内的肝素盐水和可能血凝块 禁止向静脉内推注，以免感染和肺栓塞 导管凝血：尿激酶5000单位加NS3ml稀释，从肝素帽注入，每管1.5ml，再抽出 经以上处理，扔不畅，需拔管 导管使用后的处理 治疗结束，生理盐水冲净导管内血液 两管分别注入1ml含5000单位肝素的生理盐水 留置时间 股静脉置管48-72小时，精心护理，可使用2周以上 锁骨下静脉和颈内静脉可留置数周 二、中心静脉导管并发症及处理 急性并发症 急性并发症的预防 远期并发症 急性并发症 出血 原因：凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍、药物使用以及误传动脉及刺破血管内壁 误穿股动脉，治疗的前24h不用抗凝剂 锁骨下误穿动脉时，易致血胸 颈内静脉误穿，压迫止血易控制 心律失常 原因：插入的导丝或者导管刺激心内膜 心律失常多为一过性，不需要药物治疗 急性并发症的预防 术者熟练操作 先用7号针试穿 导管脱出在导丝引导下送回血管 置管后X线检查 所有操作护士和患者均应带口罩 静脉置管时间不过长（颈内3周） 远期并发症 血栓形成和血管狭窄 导管功能障碍 感染 血栓形成和血管狭窄 锁骨下发生率最高 与导管材料性质、置管方法、留置时间等相关 血栓与感染发生率正相关 强调早期诊断、早期治疗 血栓形成几周后，治疗效果差 抗凝血栓可消褪，拔管时注意血栓脱落 导管功能障碍 主要与留置时间有关 表现为血流量不足或没有回血 导管使用2周后出现：与导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、导管外鞘及导管内鞘形成有关 导管功能障碍 导管插入方向错误在导丝引导下重新插管，或者超声引导下置管 怀疑导管内血栓形成，可用链激酶2500u/ml和尿激酶5000u/ml溶栓 感染 最主要最常见的并发症 发生率随导管留置时间延长而增高 感染途径：皮肤污染、导管接头污染、输注了污染的液体 致病菌：G+球菌---金葡菌和表皮葡萄球菌，也有G-菌，院内感染为耐药菌 感染表现及诊断 临床表现：置管处皮肤感染 诊断：患者发冷、高热、寒战 外周血培养真阳性率36%-38% 导管尖端培养和血培养菌种一致确诊 皮肤拭子培养和血培养一致有助诊断 感染治疗 先抗感染治疗，无需拔管 有感染扩散证据，抗感染治疗疗程延长 静脉造影附壁血栓---拔管+抗生素+抗凝 新近形成血栓---尿激酶5000u/ml，链激酶2500u/ml，30min后抽出，可重复 感染—拔管指征 体温超过38℃未找到其他发热原因 血培养阳性，排除污染的可能性 原位导管减少置管风险，但警惕肺栓塞和感染扩散 感染的预防和护理 置管时：仔细消毒皮肤，先0.2%“84”，再0.5%碘伏，医生穿手术衣，手套等 局部换药每天或隔日1次 清洁干燥的密闭敷料可使用1周 干纱布包裹比软膏湿敷更能降低感染率 正确处理透析循环通路及其他管道 最新欧洲血液透析指南解读--血液透析与抗凝 为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。 选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。 （证据水平：B级） 指南--无出血倾向患者HD抗凝 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级） 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级） 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级） 指南--出血倾向患者HD抗凝 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。 （证据水平：A级） 指南--肝素诱导血小板减少症 HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。 （证据水平：A级） 指南--肝素副作用 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝 （证据水平：B级） 肝素过敏反应及并发症 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹 肝素并发症：血脂升高、血小板减少、瘙痒、低血钾、出血 凝血机制 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+ 共同凝血途径:因子Ⅹ的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+ 体外循环促进凝血的因素