20130525眼部感染的诊断与治疗课件.ppt

眼部感染的诊断与治疗 山东大学齐鲁医院 曲毅 MobleEmail: drquyi@ 眼部感染分类（按部位） 眼睑皮肤，睑缘 泪器 结膜 角膜 眼内 眶内 眼部感染分类（按致病原） 细菌 病毒 真菌 棘阿米巴 细菌性角膜炎 发病机制 － 细菌性角膜炎 细菌性角膜炎的致病菌 细菌性角膜炎的临床表现 症状：发病急，常在角膜感染后24-48小时发病，表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等，多伴有脓性分泌物。 体征：眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿；病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖 细菌性角膜炎的诊断 病史：角膜外伤史、使用药物史、既往史、全身情况 导致细菌性角膜炎的危险因素 细菌性角膜炎的诊断 实验室检查 溃疡组织刮片检查行Gram和Giemsa染色有助 于早期病因学诊断 同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养，可为 角膜感染性疾病选择合适的治疗方案 必要时进行角膜病变区组织活检 共聚焦显微镜—排除真菌或阿米巴的合并感染 常见致病菌－镜下外观 细菌性角膜炎的鉴别诊断 棘阿米巴感染：大部分病例可通过共聚焦显微镜或刮片排除，漏诊病例可行病理切片。使用10%-20%氢氧化钾湿片检查，阳性率90%。 单纯疱疹病毒感染：反复发作的病史和上皮损害形态，印迹学检查阳性率不高，仅作为参考 真菌感染：形态多样，依据症状、体征，氢氧化钾湿片检查阳性率高达95%。共聚焦显微镜阳性率高达95%。 细菌性角膜炎的治疗 去除危险因素：如治疗慢性泪囊炎、处理内翻倒睫、剔除角膜异物等。 药物：拟诊为细菌性角膜炎者，开始即按经验治疗，首选广谱抗生素滴眼液，已有细菌培养结果的，按药敏结果治疗。 手术：如药物不能控制感染，病情加重者应立即手术，包括清创加结膜瓣覆盖术、板层角膜移植和穿透性角膜移植术。 辅助治疗：适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状肌松弛剂等。 在临床估计是细菌性角膜炎时，开始按经验选药 大多数患者采用局部抗菌药物治疗(A:III） 对严重角膜炎，第一小时使用负荷剂量，每5-15分钟滴眼（C:III)，以后每15分钟到1小时滴眼（A:III）。对程度较轻的角膜炎，应适当减少用药频数（A:III） 对初始治疗反应差时，应调整治疗方案，可根据涂片结果进行调整（ A:III）。如果初始反应良好，不需根据培养和药敏结果进行调整治疗方案（ A:III） 不同药物对细菌的敏感性数据 常见眼表致病菌的体外药物敏感率试验结果 药物治疗---经验治疗 抗生素治疗的目的在于清除病原菌，目前没有一种抗生素能对所有细菌起作用，因此使用广谱抗生素在初治病例中有较大意义。 根据可能的致病菌种类、抗生素药效、细菌耐药性、药物毒性及治疗成本，综合比较分析后筛选出最合适的有效抗生素。 根据2002-2005年的眼科临床指南和2004年的抗菌药物临床应用指导原则，遇到怀疑细菌感染的角膜病变首选氨基糖甙类，如0.3%妥布霉素或庆大霉素滴眼液。对疑诊为葡萄球菌感染者或临床不能诊断，选用氟喹诺酮类滴眼液，如0.5%左氧氟沙星，0.3%加替沙星或0.5%莫西沙星。 目前中国临床医生对怀疑细菌感染者首选氨基糖甙类，或氟喹诺酮类。 个体化治疗 对于深层基质受累或累及面积2mm，周围广泛浸润的严重角膜炎患者，必须行角膜病灶刮片检查。 及时应用广谱抗生素，先用冲击剂量：第1-3小时每5-15分钟滴眼1次，以后每30-60分钟1次。 轻度角膜炎，适当减少用药频率。 淋球菌性角膜炎应全身使用青霉素族抗生素。 初始治疗后48小时无好转或仅稳定，应根据细菌培养和药敏结果调整治疗方案。 正在使用糖皮质激素滴眼液者，如怀疑细菌性角膜炎，应减少或停用激素，直至感染控制。当浸润区累及视轴区角膜，抗生素治疗病情好转至少2-3天后加用激素滴眼液。 注意抗生素使用中的眼表毒性 “目前眼用抗生素制剂种类繁多，眼科医生在对其疗效感到满意时，往往忽视了长期频繁给药带来的潜在副作用， 与其他眼组织相比，局部应用药物可使角膜和结膜出现显著的短时高浓度，导致其细胞功能损伤，同时现在广泛使用的防腐剂和赋形剂也起到协同损害作用。” 儿童眼表感染 细菌性结膜炎 细菌性角膜炎 儿童生理特点 天性好动，自我防护意识差，容易造成眼表损伤 免疫功能尚未发育完善，损伤后容易受病原体侵袭 鼻泪管短而直，药量的80%通过鼻泪道途径吸收进入全身 基于安全性考虑，药物选择种类较少 儿童细菌性结膜炎的主要致病菌 3月～8岁儿童 葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌 新生儿 萘瑟氏淋球菌、脑膜炎球菌 温带地区或5月～10月 流感嗜血杆菌引起感染常见 寒冷地区或冬季 肺炎链球菌为主