1例高位内瘘病人套扎尸体血管术后感染出血的护理.docVIP

1例高位内瘘病人套扎尸体血管术后感染出血的护理 　　【关键词】 高位内瘘；尸体血管；术后感染；出血；护理 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.282 文章编号：1004-7484（2013）-06-3095-02 　　随着终末期肾衰竭患者的逐年增多，透析技术的不断发展，建立和维护功能良好的血管通路是从事血液透析工作的医护人员面临的重要课题之一。由于深静脉插管有较多并发症，有时透析充分性受影响，一般情况下医生都会给患者制作永久性血管内瘘通路，动静脉内瘘是血液透析患者进行正常透析的生命线[1]，具有安全、有效、感染机会少、使用期限长、血栓发生率低的特点，从而成为目前最好的血管通道。经典部位为前臂桡动脉-头静脉途径，但若前臂动静脉内瘘失败或前臂血管无法利用的尿毒症维持性血液透析患者，常选择上臂建立动静脉内瘘（亦称高位动静脉内瘘），使透析治疗顺利进行。 　　高位动静脉内瘘假性动脉瘤的发生率较前臂动静脉内瘘高；且上臂内瘘因回心血量较大容易发生充血性心力衰竭，短暂压迫瘘口可使心功能不全的症状好转，用手术方法缩小瘘口，心力衰竭症状可消失。为了减小对血管的损伤，临床上可采用尸体血管（套扎瘘口的手术方法，但术后感染机率大。2011年6月28日，本院收治一例高位动静脉瘘血流量过大手术干预后，切口感染出血的病例，经过积极治疗及精心护理后患者康复出院，现将护理体会报告如下。 　　1 病例简介 　　患者，男，29岁，已婚未育。两年前诊断肾结核、尿毒症开始规律血透，期间患者多次在当地医院行前臂内瘘术，均未成功，2010年8月行左上臂正中静脉与肱动脉的内瘘成形术，恢复良好，4周后使用内瘘透析，因经济原因，每周两次血透，每次4小时。2011年5月中旬，出现内瘘血管瘤状膨出，且日趋严重，动脉血流量达2500ml/min，爬二楼可出现胸闷气急，夜间不能平卧。6月20日来我院行内瘘血管外套尸体血管以减小动脉血流量，术后动脉血流量明显减小，1000ml/min，术后回当地医院继续在内瘘处穿刺血透治疗，心衰症状明显改善。术后第6天感内瘘伤口疼痛，局部肿胀，有脓液渗出，体温38℃，术后第7天内瘘伤口缝线处渗血。6月28日转入我院，入院后立即清创，术中见内瘘处皮肤肿胀，拆除伤口缝线立即出现血液喷射而出，阻断血流后发现原内瘘近心端距吻合口约3cm处静脉破损，周围组织坏死，活动性出血量大，直接行内瘘结扎，清创后留置引流皮片，缝合创面。吻合口远心端动脉可触及搏动，左上肢各关节活动自如。术后予万古霉素、磷霉素抗感染，加强局部伤口换药，术后10天感染控制，20天切口愈合，重新建立内瘘出院。 　　2 护 理 　　2.1 出血护理 　　2.1.1 患者自我护理 尸体血管套扎术后必须告知患者局部感染的机率大，注意保持局部的清洁干燥，若并发感染后血管破裂出血，教会患者如何观察局部有无感染、有无出血及出血的简单处理方法：正中静脉血管破裂，出血量较大，可以指导患者如何正确按压肱动脉止血，或用止血带扎紧瘘口上方，间隔半小时开放5分钟，达到止血效果又能保证一定的血流通过，同时立即前往医院就诊。）。第7天晚发现内瘘伤口缝线处渗血，自行采用止血带止血，约10分钟后伤口停止渗血。次日前往医院就诊。 　　2.1.2 入院后护理 监测生命体征，密切观察患者内瘘局部的肿胀出血情况，远端肢体皮肤色泽、末梢温度、活动感觉等，立即汇报医生，做好术前准备。术后仍需密切观察生命体征，控制高血压，尤其要保持收缩压在160mmHg以下，以避免动脉残端血管再次破裂出血。 　　2.2 心理护理 患者前臂内瘘手术多次失败，成功的上臂内瘘又因流量过大导致心衰发作，尸体血管套扎术后又出现了局部出血，承受着巨大的肉体痛苦和经济压力，故患者情绪复杂，焦虑、恐惧、担忧、愧疚、失望几种情绪交杂，如不及时有效干预，甚至会使患者产生轻生的想法。我们从细微处关心患者，鼓励患者，并加强与患者及家属的沟通，充分了解到患者的心理变化，及时进行心理疏导，给予疾病相关知识的教育，帮助树立与疾病挑战的信心和斗志，同时每天联系手术医生亲自查房、换药，保证患者与医生之间的沟通畅通，消除了患者的心理顾虑，使患者能积极主动配合治疗。 　　2.3 切口护理 患者入院后立即手术清创，双道结扎破损静脉近心端，游离原吻合口处，双道结扎，剪除破损静脉及周围组织送培养，清理周围坏死组织，无明显活动性出血，缝合部分皮肤。每日换药，0.5%碘伏冲洗伤口，再予以碘伏纱布填塞伤口，有渗液时增加换药次数。观察切口处渗液、肿胀、创面色泽情况，有淡红色肉芽组织时采用生理盐水清洁创面，促进生长，10天后感染控制，体温恢复正常，缝合的动脉残端搏动逐渐减弱，予以缝合皮肤，20天后切口愈合。术后需密切观察生命体征，控制高