入院记录书写规范课件.ppt

入院记录书写规范 广州中医药大学第一附属医院 医务科 住院病历格式及书写要求 一、一般项目 包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地址、单位、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程度 出生地：最低填到县（区）一级，如：广州市白云区 常住地址：以邮政通讯地址为据，如：广州市机场路16号 病史陈述者：注意意识障碍患者、失语患者、儿童患者等，病史陈述者不可能是本人。 二、主诉 定义：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 一般情况下不以诊断名称或辅助检查结果作为主诉内容。 可能产生“诊断已明确”的错觉，对临床诊断和治疗产生误导。 如：一位有5年高血压病史的患者，一直服药治疗，血压较平稳，近3天因出现头昏症状而住院。主诉：“患高血压病5年，头昏3天。” →诊断：高血压病？而真正诊断：缺铁性贫血 二、主诉 对于无症状或体征，或虽有症状或体征，但并非因相应症状或体征而就诊的情况，可直接说明其就医的主要原因或目的。 非因病就医情况：如正常产妇到医院待产：“停经9月余，要求入院待产。” 由于常规体检，发现临床辅助检查结果异常，但目前没有症状和体征，可使用辅助检查结果或诊断名称作为主诉内容。如：“体检B超发现肝脏占位性病变7天。” 后续继续性治疗：如：“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物。” 二、主诉 主诉的基本要求 重点突出，高度概括，简明扼要。 能说明本次就诊的主要原因或目的。 与主要诊断相关联。 一般1~2句话，20个字左右。 三、现病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。主要内容包括： 发病情况：发病的时间、地点、可能的病因和诱因、起病缓急、前驱症状； 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状； 发病后诊疗经过及结果； 结合中医“十问歌”，记录目前情况； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 三、现病史 与本次疾病虽无紧密关系，但需治疗的其他疾病情况，可另起一段予以记录。 注意事项： 现病史要与主诉一致。 按时间顺序书写， 记录以往治疗经过时, 不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容。 准确使用医学术语。 引用其他医院的诊断结果及治疗所用药物应加用引号“ ”, 以示区别。 四、既往史 指患者过去的健康和疾病情况。内容包括： 一般健康状况； 疾病史：尤其是高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史； 传染病史：包括病毒性肝炎、结核等疾病史； 预防接种史：尤其是未成年患者； 手术史； 外伤史； 输血史等。 五、过敏史 应记录致敏药物、食物等名称及其表现。 六、经带胎产史 妇科病历应详细书写。 育龄期女性亦应记录。 格式 月经史：初潮年龄，经期日数/经期间隔日数，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育史：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。 记录计划生育措施。 七、其他情况 包括： 个人史：有烟酒嗜好应注明程度；特殊嗜好如食鱼生史；劳动职业应说明工作环境与条件。 婚育史 家族史：父母兄弟姐妹及子女的健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。 八、体格检查 应当按照系统循序书写。内容包括： 一般项目：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp） 整体状况：发育、营养、体型、体位和姿势、面容与表情、面色、意识状态、姿势步态、语调语态、精神状态、对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。 皮肤、粘膜、淋巴结 头面部 颈项 胸部 腹部 二阴及排泄物 脊柱四肢 神经系统 九、专科检查情况 根据专科需要记录专科特殊情况。 指主要疾病所属专科。 十、辅助检查 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应当写明出具检查报告单的医疗机构名称。 应当写明检查日期。 十一、入院诊断 格式 入院诊断： 中医诊断：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病) 证候诊断（包括相兼证候） 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病 十一、入院诊断 注意事项 主要诊断应与主诉相对应。 难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”；若以某症状待诊或待查，应在其下注明可能的疾病，并按可能性大小排列顺序。 诊断有多项时，应当按主次顺序排列，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。 诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。 十一、入院诊断 注意事项 注意二级诊断的格式问题，如： 风湿性心脏病 左房肥大，二尖瓣狭窄（重度），二尖瓣关闭不全（轻度） 心律失常，快速型心房纤颤?????? 慢性心力衰竭 ??心功能3级 凡以症状待诊的诊断以及入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”。 如有修正诊断、补充诊断，应书写在原诊断的左下方，并签署姓名、诊