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输血相关性急性肺损伤的临床研究进展与对策 　　【中图分类号】R457.1；R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0121-02 　　输血相关的急性肺损伤是指因输入含血浆成份的血制品引发的以呼吸系统症状为主的综合征，包括呼吸困难，表现为从轻度到爆发性的呼吸衰竭；常伴有发烧寒战、心动过速、低血压或血压先高后低的循环不稳定；以及低血氧症，症状常出现于输血后2～6 h，身体检查与胸部影像学检查表现为双肺水肿，严重者危及生命，因此TRAL I为严重的输血反应。TRALI最早的临床报道见于1951年，被确认于20世纪80年代，但近期才受到广泛重视。在美国估计每2000例受血者中发生1例，其中5%～10%是致命性的病例[1] 。是美国位居第3的输血致死原因，在英国为第2位。国内对TRALI的报道和临床研究还较少，尚未引起广泛关注，这与认识不足、诊断标准未确定和一些流行病学资料不完善等原因有关，故临床误诊、漏诊可能较多。 　　1 TRALI的发病机制 　　TRALI 的发病机制尚未完全清楚。一般认为供者血浆含有白细胞抗体，包括针对HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ或中性粒细胞特异性抗原的抗体是常见原因[2]。ALI 的主要病理变化是肺微小血管通透性增加，水肿液渗入肺间质，从而引起肺弥散性功能障碍，进而导致缺氧。Rao等[3] 研究显示，悬浮少白细胞红细胞可使肺微小血管的跨内皮细胞电离阻力降低， 增加内皮细胞间隙， 从而使内皮细胞通透性增加；FFP也可降低TER，但作用没有悬浮少白细胞红细胞快，下降幅度也较小；而洗涤红细胞并不使TER 发生明显改变。由此说明TRALI 主要与血浆成分有关。 　　目前认为TRALI 的主要发病机制可能有以下两种学说：（1） 白细胞抗体学说，即主要是供者血液中的白细胞抗体导致抗原-抗体反应， 激活肺中的补体，导致效应细胞-中性粒细胞向肺组织募集、活化，释放活性物质，最终导致肺组织损伤。但有15%TRALI病例并不能在供者血液中检出抗体。说明抗粒细胞抗体和抗HLA抗体并不是TRALI的惟一致病因素[4]。（2）二次打击学说，即TRALI发病需要存在两次 “打击”，第1次是患者存在临床病症，如手术、创伤或严重感染等，导致大量PMN快速活化，第2次是由于在PMN活化期间输注了含某些特异性细胞因子的血液制品，细胞因子导致肺微血管内皮细胞活化，上调其表面黏附分子的表达，从而使PMN黏附于内皮细胞，损害肺组织，使肺毛细血管渗出增加，造成大量蛋白、水分和白细胞渗出，使PMN在肺组织浸润，诱发TRALI[5]。最近创伤小鼠模型的研究也进一步证实了 “二次打击”可诱发T RALI[6]，以及 “二次打击”学说在大动物绵羊模型中发生的可行性。 　　2 TRALI的临床诊断 　　出现于输入血制品2 h左右的以呼吸道症状为主的典型的症候群时，即应考虑TRALI。尤其对近期有输血史，临床为ARDS 样表现时，应高度考虑TRALI。虽然临床表现较多， 但所有病例均有肺部表现， 轻症者表现为呼吸困难和发热，易与发热反应混淆；重症者可表现为快速发展的呼吸窘迫综合征甚至呼吸衰竭、ARDS。 　　ARDS与TRALI 的主要区别在于后者的死亡率远低于前者。重症TRALI以呼吸窘迫出现，很快发展成呼吸衰竭、明显的低氧血症，研究表明100%的患者需要吸氧，71%需要机械通气；80%的患者可于96 h后恢复，20%需延长呼吸机的使用时间并可能发生致命的结果。胸部X线片显示的改变出现在相应的部位，尤其在手术后的患者表现为斑片状的浸润渗出，数小时后成为与ARDS肺水肿相似的 “白色肺”。已插管的患者表现为由气管插管中涌出大量、带血的泡沫样痰；其他症状包括心动过速、发热、发冷、寒颤、血压的先高后低等。化验检查表现为一过性的低补体血症、低白细胞血症、低中性粒细胞血症等，可出现在反应的起初数分钟，也可持续到恢复后的数小时，重要的是要认识到中性粒细胞-单核细胞-白细胞总数的绝对值重度下降。如果未出现这些相应的表现，有可能将其误诊为败血症型发热反应[7]。 　　临床确诊TRALI的关键是，医院输血科或血站的医师与临床医师应互相沟通，以确定患者左心房压力是否增高，并区别于流体静力性肺水肿，而不是ALI，但这2种情况也可能同时存在。临床诊断应注意区别于输血后过敏反应，因为二者部分临床症状很相似，要加以鉴别诊断。大量输血患者常见组织间液过度增多引起肺水肿，这主要是长时间有效循环血量不足导致的一系列反应，可造成组织细胞缺血缺氧，使细胞膜钠-钾泵受抑制，体液会向缺氧细胞流动，含水量会增加，这也要与TRALI加以区别。如果有患者在休克早期就发生组织如肌肉组织缺血等，大量输晶体液，血浆胶体渗透压减低，组织间液会快速增加，这也是引发肺