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应用皮肤切削术治疗胸背部巨痣临床分析 　　[摘要]目的：观察应用皮肤切削术治疗胸背部巨痣的临床效果，探讨治疗巨痣较为有效的方式。方法：于巨痣部位以切削方式削除黑色素痣病变组织，继发创面以愈邦（纳米银抗菌医用敷料）覆盖，术后逐层揭去外层敷料，直至创面愈合，愈后综合抗瘢痕治疗。结果：胸背部巨痣可一次性手术完成，创面均Ⅰ期愈合，愈后无明显瘢痕增生或挛缩，皮肤色泽及弹性可。结论：应用皮肤切削术治疗胸背部巨痣手术次数少，无需植皮。 　　[关键词]巨痣；切削；植皮；瘢痕；胸背 　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）04-0270-03 　　胸背部巨痣常面积巨大，较普通黑色素痣恶变率明显提高，甚至发生在儿童时期[1]，因此巨痣的治疗极为必要。胸背部巨痣传统治疗方法中，以分次切除皮片移植术最为常见，然而皮源缺乏、住院费用高、以及供皮区继发瘢痕等后遗症亦对患者影响巨大。本科室自2010年7月～2013年5月对6例胸背部巨痣患者应用皮肤切削术修复治疗，无需植皮，效果显著，现报道如下。 　　1 临床资料 　　本组共6例，男性2例，女性4例，年龄最小3.5岁，最大25岁，平均12岁；所有巨痣患者均符合诊断标准[1]；病变均位于胸背部；面积：12cm×10cm～20cm×24cm；均未接受其它方式的治疗，无合并症；入院时巨痣表面皮肤均无破溃及渗出物。术后病理：皮内痣4例，混合痣2例。 　　2 治疗方法 　　2.1手术方法 　　2.2.1 经气管插管全麻后，局部以1：200 000肾上腺素盐水皮下注射，于巨痣边缘向正常皮肤外扩约1～2mm以电动取皮刀切削皮肤至真皮乳头层，以继发创面无肉眼可见黑色病变组织残留为准，黑色病变残留处以滚轴取皮刀再次局部修整。巨痣切削后创面，抗生素盐水冲洗，检查无活动性出血后，以愈邦（纳米银抗菌医用敷料）覆盖于创面，外层以抗生素盐水纱布及无菌敷料覆盖，加压固定。 　　2.3 术后处理：术后应用抗炎、止血等药物对症治疗，红外线照射，同时，注意局部制动。术区于术后第5天换药，此后给予半暴露，逐层揭去敷料，内层敷料自然脱落直至创面愈合。创面愈后以胶原美皮护外贴、复方肝素钠尿囊素凝胶等软膏外用，同时以弹力绷带固定6个月以上，综合抗瘢痕治疗，预防瘢痕增生。 　　3 结果 　　本组所有巨痣患者创面均Ⅰ期愈合，无感染等并发症发生。创面均无明显瘢痕增生或挛缩，皮肤色泽及弹性与创周正常皮肤较接近，外观较之前明显改善。典型病例如图1～4。 　　4 讨论 　　胸背部巨痣面积巨大，且可合并神经纤维瘤[2]、血管瘤[3]等多种疾病，具有较高的恶变率[4]。其治疗尤为必要，非手术疗法包括液氮冷冻、激光、电解、电烙、高频电刀以及三氯醋酸、石碳酸等化学腐蚀法，其原理是用各种不同方法使病变局部组织破坏，并逐渐脱落，靠周围组织再生修复。传统上仍以分次切除后行皮片移植为主的手术治疗[5-6]，因不论色素痣类型和面积大小均可适用，切下组织还可以进一步做病理检查，疗效稳定可靠。然而，巨痣常存在皮源选择困难、住院费用高，以及遗留供皮区瘢痕等相关并发症。胸背部巨痣因面积较大，因出血量及病人耐受性等因素，常需要多次手术。因此，一方面，手术次数的增多，患者所受创伤便多一层，也必然会使病人花费增加；另一方面，多次手术后病人常遗留多处供皮区不同程度的瘢痕增生或挛缩，尽管供皮区可在大腿、背臀部等相对隐蔽部位，仍增加了暴露机会，给患者造成一定程度的心理负担。 　　栾杰等[7]及洪帆等[8]探索以滚轴取皮刀切削巨痣，避免了供皮区的相关并发症，临床效果较好，为巨痣治疗提供了一个新的思路。然而，滚轴取皮刀不易控制，切削过浅，常不能彻底切除巨痣，且形成刺激因素，容易复发，以及可否增加恶变几率有待观察；切除过深，创面不易愈合，愈后常有不同程度的瘢痕增生以及有别于周围皮肤颜色等缺点。电动取皮刀易于操作，调整好刻度后不易在切削过程中改变，其切削层次较均一，继发创面相对整齐，而病变部位稍深处以滚轴取皮刀适当修整，便尽可能多的削除病变组织。 　　笔者以肾上腺素盐水皮下注射，再行皮肤切削术，出血较少，可一次性削除胸背部全部的巨痣病变组织，减少了患者的手术次数，患者花费明显降低。局部病变组织层次较深时，因创面不易愈合，稍许残留，后期根据愈合情况必要时可行切除缝合等手术治疗，但创伤已较传统方法明显减轻。 　　纳米银抗菌医用敷料具有广谱、强力、长效的杀菌作用，改善微循环，亲水性好，对人体无刺激无不良反应， 且具有极强的渗透性，能较好地促进肉芽组织生长[9]。巨痣切削后的创面渗出液被纳米银抗菌医用敷料吸收后，向外渗出，在烤灯等方式作用下，细菌的整体生长环境破坏，使创面免于感染，创面上皮化速度加快，直至愈合。愈后注意积极综合