痛风急性发作期基层诊疗路径.docVIP

痛风急性发作期基层诊疗路径 　　诊断依据 　　急性期 发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24～48小时达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎，60%～70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。踝、膝、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。 　　间歇期 急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现1-2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的发展，间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多。少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等。 　　诊断要点 　　症状 ①突发关节红肿，疼痛剧烈，累及肢体远端单关节，特别是第一跖趾关节。②早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状。③饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因。④上述症状反复发作。⑤皮下可出现痛风石结节，皮下痛风石发生的典型部位为耳郭及反复发作的关节周围、鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等。⑥随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限。⑦可有腰痛、血尿、尿排结石史等症状。 　　体征 ①受累关节局部皮肤紧张、红肿、灼热、触痛明显。②部分患者体温升高。③耳郭、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出。 　　基本辅助检查 血常规、尿常规、大便常规、血尿酸、血电解质、血糖、血脂、肾功能、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、24小时尿酸、受累关节X线、泌尿系B超检查。有条件可行关节滑液检查或关节镜检查。 　　鉴别诊断 与反应性关节炎、化脓性关节炎等疾病鉴别。 　　进入路径标准 　　符合痛风急性发作诊断标准。除外药物、毒物、异常生理状态或其他疾病引起的高尿酸血症和痛风，达到住院标准。痛风急性发作经门诊治疗不能缓解，需要住院治疗。当患者同时有其他疾病时，但在住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。 　　治疗原则 　　原发性痛风缺乏有效的病因治疗方法，因此不能根治。治疗痛风的目的：①迅速控制痛风性关节炎的急性发作。②预防急性关节炎复发。③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害。 　　治疗方案的选择 　　标准住院天数为≤10天。 　　急性期用药 　　秋水仙碱 抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效，应及早使用。0.5 mg/小时或1mg/2小时，口服；若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，将秋水仙碱1-2mg溶于0.9%氯化钠溶液20ml中，缓慢注射（5分钟）。静脉给药起效迅速且无胃肠道反应，单一剂量≤2 mg，24小时总量≤4 mg。 　　本品无论口服或静脉使用都易出现中毒反应，甚至出现死亡。本品经尿胆汁排泄，肝肾功能不全者慎用。本品有骨髓抑制作用，可出现白细胞减少。70岁患者用量减半。 　　当疼痛、炎症明显缓解或出现恶心呕吐、腹泻等症状或24小时给药总量达6 mg时，应停止使用秋水仙碱。 　　非甾体类抗炎药 非甾类抗炎药具有抗炎、止痛作用，是首选药。使用该类药物时应注意单品种、短疗程。如：布洛芬，400～600 mg口服，3～4次/日；双氯芬酸，25 mg口服，3-4次/日；吲哚美辛栓，50～100 mg，塞肛，每晚1次或早晚各1次。 　　该类药物常见不良反应为胃肠道损伤，可酌情加用抗酸剂和（或）黏膜保护剂。如：雷尼替丁，150mg口服，1-2次/日；或奥美拉唑，20mg口服，1-2次/日；和（或）枸橼酸铋钾，0.3g口服，2～3次/日。 　　糖皮质激素与促肾上腺皮质激素为次选药物。强的松片40～60mg/日口服，连续3天，后逐渐减量，每3天减10-15mg；或静滴甲强龙100-150 mg，连续1～2天。 　　急性小关节的单一关节痛风，用促肾上腺皮质激素25 U肌内或静脉注射。对于大关节或多关节，用促肾上腺皮质激素40 U肌内或静脉注射。必要时每种方法可重复1～2次。 　　间歇期和慢性期用药 控制血尿酸在正常水平。治疗药物分促尿酸排泄药物和抑制尿酸生成药物两类，应从小剂量开始逐渐加量。用药期间应服用碱性药物如碳酸氢钠1～2g，2～3次/日，使尿pH保持在6.5左右。嘱患者多饮水，增加尿量。 　　经尿排泄药物 抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。①丙磺舒0.25g，2次/日，渐增至