甲氨蝶呤联合地塞米松鞘内注射治疗狼疮脑病的观察与护理.docVIP

甲氨蝶呤联合地塞米松鞘内注射治疗狼疮脑病的观察与护理 　　【中图分类号】47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0284—01 　　狼疮脑病又称为神经精神性狼疮（NPL），是狼疮危象的主要死亡原因之一。临床上多采用大剂量甲基强的松龙（1g#d- 1） 冲击治疗[1]。但当患者出现意识改变、精神障碍、癫痫大发作等表现时效果欠佳，而过大剂量容易并发感染、甚至死亡。 而且免疫抑制剂不易透过血- 脑屏障，全身给药很难取得良好的效果。为此， 临床上对狼疮脑病患者在综合治疗基础上采用了鞘内注射技术。2009年6月至2013年6月， 本院风湿免疫内科对9例狼疮脑病患者应用鞘内注射甲氨蝶呤、地塞米松， 效果较满意。现将护理体会报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组9例， 全部为女性； 年龄17～ 42岁， 平均28. 5岁，入组标准：（ 1） 符合1982年美国风湿病学会制定的红斑狼疮诊断标准。（ 2） 排除精神病、颅内感染、高血压、尿毒症性脑病，糖皮质激素所致神经、精神异常。（3）糖皮质激素治疗，治疗效果欠佳。（ 3） 病理征均为阳性，头颅CT、磁共振成像（MRI） 结果异常。其中精神异常3例， 意识障碍3例， 癫痫1例。 　　1.2 鞘内注射方法 告知患者配合注意事项，安置患者侧卧位， 以L3～ L4椎间隙为进针点， 定好位置后消毒铺巾， 然后用5%利多卡因沿穿刺点逐层麻醉， 用9号穿刺针垂直缓慢进针， 有脱空感后拔除针芯， 测脑脊液压力， 留取5～10ml 标本， 同时取生理盐水3～5ml 注入椎管， 然后将甲氨蝶呤10mg～20mg， 地塞米松10mg～20 mg用注射用水4ml 稀释后缓慢注入，时间大于5分钟。注射过程中需反复抽吸脑脊液与药液混合，最后再注入生理盐水2ml 后拔除针头， 每周注射2次， 并针对性给予低流量吸氧、降压、降颅压、大剂量免疫球蛋白等支持疗法。 　　2 护理 　　2.1 鞘内注射的配合 　　2.1.1 鞘内注射前 操作前做好心理护理及告知工作。患者由于病程长、治疗效果不满意、外貌的改变以及对鞘内注射的恐惧[2]，易产生消极、焦虑、拒绝配合治疗的情绪，护理人员应多与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持，并告知患者及家属鞘内注射操作的流程，药物的作用、副作用，使患者了解治疗过程中、治疗后的不适。积极配合治疗。意识清醒者协助其排空大小便； 对躁动、意识障碍患者，按医嘱使用镇静药， 用安定10mg肌内注射， 肢体给予适当的约束； 安置患者侧卧位， 头向前胸弯曲， 腰向后弓， 双膝向腹部弯曲， 脊柱靠近床沿。 　　2.1.2 鞘内注射时 做好安全护理，协助患者维持体位， 烦躁不安患难与共者给予适量的镇静剂，以免穿刺针折断、软组织损伤，严格无菌操作，防止感染。同时注意观察患者的面色、呼吸、脉搏及血压的变化， 病重者予床边心电监护。本组患者鞘内注射顺利。 　　2.1.3 鞘内注射后 用无菌纱布按压穿刺点3～5min后，加压包扎防止脑脊液外渗； 保持敷料的清洁干燥。保持协助患者去枕平卧6小时。 　　2.2 并发症的观察及护理 　　2.2.1 脑疝 密切观察患者意识障碍的程度、瞳孔的变化， 每4小时观察瞳孔一次，观察头痛情况， 了解头痛的剧烈程度， 如患者突然出现剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍加重、双侧瞳孔不等大、对光反应迟钝等脑疝前驱症状时， 立即通知医生进行抢救。 　　2.2.2 感染 狼疮脑病患者由于长期使用免疫抑制剂，抑制骨髓功能，使血白细胞减少，使机体抵抗力下降，机体易感染。应尽量切断各种感染途径，安排患者单间，保持病室清洁， 温度适宜，空气流通，每日紫外线消毒1次，每次30分钟。保持床铺清洁干燥，并限制探视人员。护理人员进入病房前后要消毒手，戴口罩，严格无菌操作，做好患者皮肤和口腔护理，由于患者多伴有口腔黏膜糜烂、溃疡[3]， 应给予1：5000呋喃西林漱口4次/ 天， 如为霉菌感染可用1：10000制霉菌素液清洁口腔， 2次/ 天。 　　2.3 安全护理 保持病室环镜安静，避免各种不良声光刺激，各种治疗及操作应集中进行， 细心观察病情。加强安全护理，对于精神兴奋或抑郁的患者，应加强病房巡视， 多与患者及家属交谈，提供病情动态信息。有躁狂症状者，应加床档或行保护性约束，除按时应用镇静药物外，应专人守护，落实防护措施，以防自伤和伤人。对于精神障碍的患者， 为其创造一个安静、舒适的休息环境，使用鼓励性、赞赏性的言语，使其积极地配合治疗。癫痫发作时让患者平卧，头偏向一侧， 迅速清除口腔分泌物，将压舌板放在上、下臼齿之间， 防止舌咬伤， 抽搐时不要强压其肢体， 以防骨折；立即建立静脉通道， 准确按医嘱使用镇静剂、降颅压药物；昏迷患者应保持