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肌钙蛋白与脑卒中 　　脑卒中是当前威胁人类健康的一大疾病，在发病的相关危险因素上类似于心血管疾病，对二者之间的各种相关性探索是目前研究的热点。随着特异性心肌损伤标志物肌钙蛋白应用于临床，许多研究发现脑卒中后患者血清肌钙蛋白水平明显升高[1]，这一现象及其相关机制、临床意义近年来为国内外学者广泛关注，本文将就此作一综述。 　　1 脑卒中患者的肌钙蛋白升高现象 　　目前国内外报道脑卒中后肌钙蛋白水平升高的文献甚多，但不同的研究显示的肌钙蛋白增高比例却不尽相同，在Christensen的研究中，34%的脑卒中患者肌钙蛋白I（cTnI）增高[2]；而Apak等[3]的研究表明32%的急性脑卒中患者可以检测到肌钙蛋白T（cTnT）异常升高；黄立等[4]以247名脑梗死患者为研究对象，发现26名患者血清cTnT升高（占10.5%）；刘小军等[5]报道123例急性缺血性脑卒中患者中16例cTnT水平升高（占13%）；张清和刘岐凤[6]以47名脑卒中患者为研究对象， cTnT阳性者共有8例（占17%）；樊双义等[7]发现420名脑卒中患者中共有134名患者cTnI升高（占34.9%）；王素美等[8]发现74名缺血性脑卒中患者中有26人血清cTnI增高（占35.1%）。然而，在样本数较大的一些研究中，肌钙蛋白增高的比例多数在10%～20%之间[9-10]。 　　对于上述研究结果差异原因可能如下：（1）研究样本的纳入标准和排除标准不一，有研究显示，在有心脏基础疾病这一排除标准的研究结果中，脑卒中后肌钙蛋白的阳性率明显低于无该项排除标准的研究结果[11]，丘脑及脑干出血后肌钙蛋白异常率明显高于基底节及小脑出血[12]；（2）肌钙蛋白检测的方法及所选择测定的肌钙蛋白种类不一；（3）肌钙蛋白结果阳性的判定标准不一；（4）卒中后所选择的肌钙蛋白测定时间点的差异所致。 　　2 相关机制研究 　　尽管已有大量的文献报道了急性脑卒中后肌钙蛋白水平升高的现象，但目前仍缺乏令人信服的机制予以解释，在一定条件下，脑血管事件可直接危及心脏事件，因此部分研究认为脑卒中后的心脏损伤可能是由神经因素介导的，然而心肌标志物增高来源于心脏损伤始终是必须考虑的因素。 　　2.1 心源性增高 　　2.1.1 脑卒中后并发心脏事件 脑卒中患者的年龄越大，并发心脏事件的概率就会越高。临床上很难明确区分是脑卒中本身还是突发心脏事件引起的肌钙蛋白增高。有研究证明超过20%的脑卒中患者有心肌梗死病史[13]，而且在老年脑卒中患者中这个比例可能更高。 　　2.1.2 急性冠脉综合征存在于脑卒中发生之时或之前 部分卒中患者临床症状较重，甚至存在意识障碍，很难充分表达不适，使得脑部症状掩盖了已存在的心脏症状。以往研究发现在所有脑卒中患者中，急性期发生急性冠脉综合征的概率可达9%。近期的一项研究选择没有冠心病史的脑卒中患者为研究对象，发现心电图有心肌缺血表现的脑卒中患者cTnI明显升高，考虑原发性的急性心肌梗死可能[14]。但必须注意的是，即使对患者设立严格的纳入标准来极力排除以往心脏因素的干扰，这种选择还是不彻底的，研究组中肌钙蛋白增高的患者中存在一部分有冠心病史，在脑卒中的发病过程中，也许会伴发由某个卒中相关因素触发斑块破裂而发生的急性冠脉综合征。王素美等[8]人发现74名缺血性脑卒中患者中有26人血清cTnI增高，对这些患者进行冠状动脉造影发现1名患者左冠状动脉前降支近段40%狭窄，2名患者左旋支中远段30%～40%狭窄，其余患者左右冠状动脉血管充盈良好，提示急性缺血性脑卒中导致的肌钙蛋白I改变与心肌的直接受损有关。 　　2.2 神经源性增高 　　在对急性脑卒中后肌钙蛋白增高现象的进一步研究中，Ay等[15]发现cTnT升高的数值没有达到急性心肌梗死的诊断标准，但是出现了明显的波动曲线，即前3 d缓慢升高，后2 d下降，这与心肌梗死时的波动曲线不同。其它研究发现脑卒中患者肌钙蛋白通常是轻微的增高，如cTnT一般不超过1 ng/mL，但心肌梗死患者肌钙蛋白在18～24 h内会达到正常值上限的50倍。在一项230例脑卒中患者的研究中，研究人员对其中部分死亡患者进行尸检，未发现心肌梗死证据，心脏表现为散在多灶性心肌细胞溶解、心肌间质出血及心脏神经邻近的单核细胞浸润，表明心肌细胞出现持续低度坏死，这些表现非心源性因素所能解释。类似于颅脑损伤与心肌损伤的关系研究[16]。另有研究发现脑卒中患者心肌损伤程度和血清去甲肾上腺素的升高具有统计学意义上的一致性，表明脑卒中后心脏损伤和交感神经活动有关，自主神经系统功能紊乱和升高的儿茶酚胺水平可能是导致心肌损伤的因素。这类似于因此肌钙蛋白心源性增高不能解释所有出现该现象的病例，而神经源性因素则较好地解释了该现象的存在。 　　综合现有