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39例ICU重型颅脑损伤并发高钠血症分析 　　【摘要】 目的 探讨重度颅脑损伤并发高钠血症的原因、对患者预后的影响及防治对策。方法 回顾分析39例重度颅脑损伤并发高钠血症患者的临床资料。结果 并发高钠血症的重度颅脑损伤患者的病死率为51.28%，高钠血症多出现于伤后2～7 d内，伤后24 h内出现高钠血症主要为原发性下丘脑损伤所致，24 h后出现者也与使用脱水剂、容量不足有关。结论 高钠血症为重度颅脑损伤的严重并发症，与患者预后影响极大，病死率高，高度重视并积极预防。 　　【关键词】 ICU；高钠血症；颅脑损伤 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组共39例，男28例，女11例；年龄21～74岁，入ICU时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为：3～9分。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）12～34分。颅脑CT检查显示：急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤12例，急性硬膜下血肿伴急性硬膜外血肿5例，脑挫裂伤11例，急性硬膜外血肿伴脑挫裂伤8例，外伤性基底节区挫伤3例，脑干损伤8例。39例患者中受伤原因：交通伤28例，高处坠落伤9例，打架致伤2例。患者入室后保护性气管插管，根据病情给予手术或保守治疗，必要时机械通气治疗，同时止血、脱水、自由基清除剂及抗菌药物治疗[3]。 　　1.2 方法 察看记录死亡病例组和存活病例组入室24 h内的GCS评分、APACHEⅡ评分，高钠血症的发生率、持续时间、最高值。高血钠的诊断：血钠≥145 mmol/L，本组39例重型颅脑损伤后并发高血钠为1～10 d，多发生在伤后2～7 d，平均3 d[4]。 　　1.3 统计学方法 计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P005为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 两组患者的基本情况比较（表1）：两组患者性别构成、年龄、入ICU 24 h内GCS评分和APACHE II评分、颅脑损伤类型比较，差异均无统计学意义（均P005）。 　　2.2 两组患者高钠血症期间GCS评分、APACHE II评分比较（表2）：高钠血症发生时，死亡组GCS评分较存活组明显降低，APACHE II评分则明显增高，差异均有统计学意义（均P005）。 　　2.3 两组患者高钠血症发生率及血钠值比较（表3）：两组患者颅脑损伤后不同时间高钠血症发生率比较差异无统计学意义（均P005）。高钠血症期间死亡组血钠平均值和最高值比存活组明显升高，差异有统计学意义（P005）。 　　3 讨论 　　高钠血症与颅脑损伤严重程度有关，但高钠血症可加重继发性的脑损害，对患者危害大，预后差，病死率高，本组资料39例重型颅脑损伤并发高钠血症的病死率高达51.28%。与国内文献资料报导相似[57]。重型颅脑损伤入住ICU的病情严重程度和机体反应性及入住前的病损时间存在个体差异，高钠血症发生的时间不一，多发生在伤后2～7 d，但存活组和死亡组高钠血症不同时间的发生例数无明显差异，同时也观察到，并发高钠血症的患者，最高值与病死率呈正相关，与高钠血症的持续时间无关。血钠最高值是决定预后的主要因素，而与高血钠持续时间无关，可能因为重度高钠血症一旦发生，即形成对中枢神经系统的损害，血钠愈高，损害越严重。GCS评分可较准确反映颅脑损伤的严重程度，动态观察GCS评分，显示患者意识障碍演变的连续性；APACHE II评分是反映病情危重程度的非特异性评分系统，动态观察患者的APACHE II评分可显示病情演变及治疗效果；联合应用两种评分方法，可明显提高病情评估和预后预测的准确性。本组资料结果显示，存活组高钠血症发生时的GCS评分、APACHE II评分与入ICU 24 h相比无显著差异，而死亡组有显著差异，说明原有颅脑损伤加重。两组高钠血症发生时GCS评分、APACHE II评分比较差异显著，高钠血症发生时GCS评分越低、APACHE II评分越高，预后越差，病死率越高[8]。 　　高钠血症的原因从本组资料的分析与下列因素有关： 重度颅脑损伤时交感神经的兴奋性增高，交感神经末梢释放过多的去甲肾上腺素，使抗利尿激素分泌减少，肾脏排水增加，重度颅脑损伤时机体产生应激反应，血促肾上腺皮质激素分泌增加，糖皮质激素也相应增加，钠排泄减少，水排出增多而钠排出减少，最终产生高钠血症。脑外伤后致口渴中枢功能障碍，渴感消失直接影响经口摄入水的调节机制。使用大量脱水剂或高热，大量出汗，气管切开经呼吸道失水等因素，液体量出量大于入量，过分的液体限制导致低容量性高钠血症；或者给予过多的高渗盐水引起高容质性高钠血症。头部创伤出血或使下丘脑一神经垂体受损，使抗利尿激素全程分泌不足，造成渗透性利尿而丧失水份。病变累及丘脑，垂体前叶功能障碍，影响渗透压感受器而产生高钠血症。病情危重，接近死亡者，存在