2011年新农合补偿政策..ppt

2011年新农合补偿政策解读 民勤合管局 2011.3 内容 一、补偿政策（门诊、住院、体检）。 二、报账资料、流程、方法、要求。 三、意外伤害补偿范围及审批流程。 四、转外就医程序。 五、现场督察与资料审核过程中发现的问题。 补偿政策—门诊 普通门诊：①不设起付线，②补偿比例为80%，③次均门诊费用乡级控制在30元以内，村级控制在20元以内 。④年度补偿上线为农户参合人数×40元。原来补偿比例为60%，即开30元的药报18元封顶。 慢病门诊： ①不设起付线， ②补偿比例为80 %。③年度限额补偿。 ◆住院后慢病人员仍可享受慢病补偿。 ◆慢病补偿由乡级扩大为县、乡两级医疗机构。乡必须为本乡卫生院。 慢病门诊统筹补偿实行“定病种、定患者、定限额”三定管理，定限额指恶性 肿瘤晚期安慰治疗、肝硬化、慢性肾炎综合征、肾变病综合症、未特指的肾炎综合征、精神分裂症、精神抑郁症（重症）、躁狂型精神病8种慢病单病种年总费用为1650元，年补偿限额为1000元；糖尿病年总费用为750元，年补偿限额为450元；高血压Ⅲ级等15种慢病单病种年总费用为580元，年补偿额为350元。 补偿政策—住院 补偿 级别 医疗机构范围 起付线（元） 补偿比例 封顶线（元） Ⅰ档 县内乡镇卫生院、社区卫生服务中心 100 80% 3000 Ⅱ档 县中医院、县妇幼站、县外乡镇卫生院和社区服务中心 200 70% 6000 Ⅲ档 县医院、市级专科医院 300 70% 8000 Ⅳ档 县外市内二、三级定点医院、市外二级定点医院 600 65% 10000 Ⅴ档 市外三级定点医院 2000 60% 20000 90% 85% 85% 80% 80% 5000 8000 10000 12000 30000 补偿政策—住院 1、正常分娩定额补助县级以上由150元调整为400元。 2、市级住院总费用在5000元以上的实际补偿保底比例为50%。 3、市外三级医疗机构住院总费用在10000元以上的，实际补偿保底比例为50%。 4、多次住院年度最高补偿封顶由3万元调整为5万元。 补偿政策—住院 5、实行重特大疾病大额住院费用二次补偿。 对儿童白血病、先心病和乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病等大病患者经民政医疗救助后剩余部分费用实行二次补偿，可高于年度最高补偿封顶，提高补偿水平，预防家庭因病致贫甚至破产。 补偿政策—住院 6、将新生儿住院费用纳入新农合补偿范围，当年出生的新生儿随其母亲享受新农合住院补偿政策。 补偿政策—住院 7、将乡镇定点医疗机构急救车运送住院病员费用纳入新农合补偿范围。收费标准及补偿标准按甘肃省卫生厅甘卫农卫函发（2010）720号《关于加强乡镇卫生院急救车辆使用管理的通知》执行。即：按接运病人往返路程计算，5公里以内50元，超过5公里每公里加收2元。新农合补偿比例为40%。 补偿政策—住院 8、参合农民未办理转诊指导备案手续转往县外就医的，各级别医疗机构报销比例相应降低10%（如按保底比例补偿，则保底比例降低10%） 补偿类别 转外就医未备案 补偿政策调整后的系统切换 ◆新的补偿政策争取在最短的时间内进行系统调整切换，预计四 月一号在系统中按照调整后的补偿政策运行。 ◆对1-3月份已出院，按调整前政策补偿的患者，初步考虑进行二次补偿，具体事宜另行通知。 补偿政策—健康体检 1、使用原则：参合农民人人拥有，家庭成员集中使用，用者补偿不用结存。 2、随着基层医疗机构基本药物零差率销售制度实施，将原健康体检项目收费标准优惠由40%调整为20%。 3、健康管理体检基金，按每人每年18元配布 。 门诊报账资料 申报程序： 村卫生所必须将报账资料报属地卫生院进行初步审核，卫生院初步审核合格后，汇总上报合管局。 门诊报账资料 1、门诊费用汇总结算审批表（一式三份） 说明：将本卫生院及辖区所有卫生所的普通门诊及慢病门诊费用都汇总在一起。 2、普通门诊费用分机构补偿明晰（一式三份、A4纸竖排，表格自行设计）例如： 门诊报账资料 3、慢病门诊补偿花名（一式三份、 A4纸竖排） 4、慢病门诊补助凭据、慢病门诊处方（新农合专用）、发票。 装订说明：按慢病门诊补偿花名编号顺序排列，上面装订一份慢病门诊补偿花名及封面。 5、普通门诊处方（新农合专用）、发票。 装订说明：门诊处方、发票分机构按照补偿花名编号顺序排列，上面装订一份普通门诊补偿花名及封面。 ① ③ ② 装订 补偿单位 补偿类型 补偿时间段 编号一致对应 ① ② ③ ④ 慢病门诊补偿需要打印补偿凭据，与相对应的处方、发票装订在一起。 门诊报账资料 注意： 报账时，医疗机构报账人员必须在合管局的《门诊费用报销资料送审记录薄》中进行登记。 对于申报资料填写、装订不规范的资料合管局不予