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MTX治疗异位妊娠及再孕情况研究现状 　　【摘要】 异位妊娠发病率呈上升趋势，作为保守治疗的常用药物，甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）在临床广泛应用。本文针对MTX的作用机理、临床常用量、疗效指标、再次妊娠时间及患者再孕情况进行综述。 　　【关键词】 异位妊娠； 甲氨蝶呤； 再孕； 综述 　　异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）发病率约1%～2%[1]，甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是EP的首选治疗药物。MTX治疗用量、再次妊娠前盆腔情况评估、再孕时间及对胎儿的影响目前尚有争议。本文对近年MTX在EP应用和对患者的再孕影响情况做一综述。 　　1 MTX临床用量 　　MTX是对滋养层细胞高度敏感的抗肿瘤药物，可破坏绒毛膜，导致胚胎组织死亡、脱落和吸收[2]。单次肌内注射MTX 50 mg/m2是目前临床常用治疗EP剂量[3]，Dhar等[4]报道治愈率为65%，能降低孕妇死亡率和病重率，无需甲酰四氢叶酸解救。Gungorduk等[5]以两倍量与单量方案做对比，单量组46例患者单次肌注MTX 50 mg/m2，41例双量组患者第1和4天分别肌注MTX 50 mg/m2，治疗前两组β-hCG水平、血清孕酮、附件包块直径、子宫内膜厚度均具有可比性，结果单量组重复用药率高于双量组（17.3%和7.3%；OR 0.3，95% CI 0.09～1.52；P=0.20），但差异无统计学意义，副反应发生率（45.7%和58.7%；OR 1.6，95% CI 0.71～3.93；P=0.28）两组比较差异无统计学意义。另有以MTX 1 mg/kg为治疗剂量的临床报道，成功率64%[6]。Di Luigi等[7]对卵巢妊娠合并IUD患者的治疗亦显示，血清β-hCG下降迅速，4周后卵巢形态恢复正常，包块完全吸收。 　　2 疗效指标 　　血清β-hCG是公认的EP疗效判断指标，研究发现MTX治疗后血清β-hCG升降程度可用以预测治疗结局，用药3～5 d后β-HCG水平下降15%～20%者可继续保守治疗，否则需再次用药或手术[8-9]。Skubisz等[10]认为MTX治疗第4天，血清β-hCG对治疗结局预测价值较高，第4天血β-hCG下降的33位EP患者，治疗成功率为88%，而上升的12位患者成功率仅为42%，Lipscomb[11]认为有必要在用药第4天和第7天检测血清β-hCG水平。Menon等[12]研究β-hCG初始水平对EP结局的影响，发现治疗成功率与β-hCG初始水平有关。β-hCG在5000～9999 mIU/ml的患者，失败率明显大于2000～4999 mIU/mL患者。Cho等[13]治疗126例EP患者，治疗前β-hCG6000 IU/L者，治愈率为96%，而≥6000 IU/L时，治愈率58%。 　　磷酸肌酸激酶（creatine phosphokinase，CPK）是肌肉细胞内酶，肌细胞坏死溶解可致CPK水平升高，文献报道亦有以血清CPK升高作为EP的疗效指标。Gnisci等[14]在研究中以MTX 1 mg/kg治疗57名EP患者，单次给药治愈34例，重复给药治愈8例，剩余患者转为手术治疗。认为治疗第1天血清CPK水平对治疗结局预测价值较好，临界值为109 IU/L，敏感度为35.3%，特异度为100%，但尚未发现CPK与血清β-hCG具有关联性。 　　3 再次妊娠情况 　　3.1 再孕时间 出于对MTX及其代谢产物在体内器官残留引发胎儿畸形的担忧，MTX治疗后患者的再孕时间存在争议。虽然MTX的半衰期为8～15 h，但其在肝脏内可持续存留116 d，因此3个月内应避孕，Hackmon等[15]对有生育要求的患者建议以6个月后再次妊娠为佳。Svirsky等[16]随访经MTX治疗的EP患者的再孕时间，314例患者中再次妊娠125例，其中45例在治疗后（3.6±1.7）个月妊娠，80例在（23.6±14.0）个月再孕，两组患者再次妊娠胎儿畸形率与流产率相似（OR 1.003，95% CI 0.98～1.02），经logistic回归分析认为6个月内再孕未增加不良妊娠风险。 　　3.2 再孕前准备 重复异位妊娠（recurrent ectopic pregnancy，REP）是EP后再孕结局之一，报道风险率可达55%（95% CI 0.52～0.58）[17]，研究尚无确切数据，与患者年龄、首次异位妊娠后的治疗是否积极彻底及有否避孕等因素有关。较多学者主张再孕前评估输卵管通畅度是规避REP风险的有效途径，子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）因其简便、安全、快捷，目前是临床评价输卵管通畅性的一线筛查手段。Garcia等[18]研究