基层儿科易误诊、漏诊的常见疾病解析.docVIP

基层儿科易误诊、漏诊的常见疾病解析 　　在临床中误诊、漏诊的原因有很多，包括疾病症状不典型、未行相关的辅助检查或过度依赖辅助检查结果，未进行合理的鉴别诊断，诊断医师思维受限等。本文将基层儿科容易误诊、漏诊的常见疾病进行总结，并对误诊、漏诊原因进行分析，进而给出诊断建议。 　　急性感染性喉炎 　　本病为喉部黏膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为主要临床特征。一般白天症状轻，夜间入睡后加重。喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。 　　误诊、漏诊原因分析 症状易被忽视。有些家长只关心孩子是否发热，而对孩子已经很明显的呼吸困难却视而不见，不能给医生问诊提供正确答复。且喉炎早期（起病1～3天）咳嗽常常并不突出，以至于在接诊过程中医生没有机会听到患儿咳嗽，如果这时没有提示性提问（如孩子是否咳嗽？是否有呼吸困难等症状？），就可能错过早期诊断、早期治疗的机会。 　　痉挛性喉梗阻者在夜间睡眠中可有呼吸困难、可憋醒，而白天或到医院后症状却很轻，几乎无咳嗽及呼吸困难。如仅发现发热症状及查体咽部充血较突出，非常容易忽视喉炎这一十分危险的疾病。 　　建议 ①对喉炎、喉梗阻、会厌炎、咽后壁脓肿、支气管异物等呼吸道危险情况随时保持警惕，即使认为患儿不是以此来诊，也最好让能配合的患儿咳嗽一声，根据其声音特征为诊断提供依据。②进行必要的提示性询问，即使找不到线索，也需告知家属疾病的可变性及重点观察症状。③经验上，喉炎与很多病毒感染性疾病一样，也常常在当地相对集中地发病，如果已经在近日接诊过喉炎患儿，更应警惕该病，并在近期做好筛查工作。 　　大叶性肺炎 　　本病临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。疾病常见诱因有受凉、劳累或淋雨等，多发生于青壮年男性，在儿科多见于5岁儿童。 　　误诊、漏诊原因分析 以大叶性肺炎为代表的细菌性肺炎症状越来越不典型，可能与抗生素应用的广泛和患者就医的及时与否有关。具体表现：①发热常只有低热或39℃的中等发热，且较易控制。②感染中毒症状相对较轻，检验血常规个别可正常（粗略估计约20%），患儿常精神较好。③咳嗽轻微，常常只是如清嗓子样的轻咳嗽。④胸痛也常不明显。⑤肺部体征较轻，（常见听诊几乎正常，但胸片却提示病情严重的患者，这可能与诊室环境嘈杂、患儿哭闹，或查体水平等因素有关。 　　建议 ①对较大的学龄期儿童出现的发热，应该建议其作血常规检查，必要时加上C-反应蛋白（CRP）及血细胞形态分析和胸片检查。②大叶性肺炎患儿的咳嗽也可以很轻微，如在笔者接诊的患儿中有1例已经出现大量胸腔积液，问诊时却没能问出咳嗽病史，可见咳嗽之轻微。如果临床见到发热的学龄期患儿，有间发或阵发、被迫性清嗓样轻咳（更多见于上呼吸道感染、咽炎的患者），应警惕大叶性肺炎可能。③经验上，大叶性肺炎与其他呼吸道感染性疾病一样，常有一定的小范围流行，如果已经接诊明确的大叶性肺炎，应在近期对其保持高度的警惕。④对高危年龄发热的儿童应予必要的提示性问诊，要强调哪怕很轻微的咳嗽也属咳嗽症状，避免漏诊。⑤不论血常规如何，如在接诊时未做胸片检查，要交代家属，如果现有治疗后不见好转，仍要完成胸片检查，必要时可行肺部CT进行核实。在治疗效果不好时要给予必要的复查。 　　传染性单核细胞增多症 　　本病是一种急性的单核-巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。临床表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、周围血液单核细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体等。 　　误诊、漏诊原因分析 临床症状过多或过少时，最易误诊，但仍有具备典型临床表现的病例50%被误诊、漏诊。另外，部分家属常难以接受另外采血做血细胞形态分析，笔者所在医院，血细胞形态检查化验所需要的时间也较长，不像血常规只要几分钟就可拿到结果，也是阻碍医生与家属在初次不愿选择的原因。 　　建议 ①对传染性单核细胞增多症应给予必要的警惕，对门诊诊断为“化脓性扁桃体炎”的患儿，如治疗3～5天效果不好，除了考虑细菌耐药以外，也要考虑门诊是否误诊，进一步扩大检查范围，传染性单核细胞增多症应在重点考虑之列。②对发热住院的患儿，因现在的机查血常规不能很好地发现白细胞形态，血细胞形态分析（如没有该机器时只能人工镜检）应该列为常规检查项目。③传染性单核细胞增多症如其他感染性疾病一样，有一定的流行特征，常常集中发病，如果近期临床有诊断明确的传染性单核细胞增多症患者，则在近期更应提高对传染性单核细胞增多症的警惕。④个别患者可能不发热，不能因此而放松对“传染性单核细胞增多症”的诊断。临床曾见1例10岁男童，持续1个月左右的疲乏、腹痛不适，化验血异形淋巴细胞0.30，抗病毒治疗后不适消失。⑤笔