硬膜外阻滞麻醉联合静吸复合麻醉用于上腹部手术观察.docVIP

硬膜外阻滞麻醉联合静吸复合麻醉用于上腹部手术观察 　　【摘要】 目的：观察硬膜外麻醉联合全麻和单纯全麻用于外科上腹部手术时术中及术后情况，为上腹部手术选择更多的麻醉方法。方法：选择60例上腹部择期手术患者，随机分为两组：硬膜外阻滞联合全麻组（A组，n=30）和单纯全麻组（B组，n=30）。记录患者诱导前、诱导插管后、手术开始时及拔管后HR、MAP、CVP；记录麻醉期间用药维持量、术毕拔管时间、术毕清醒时间、术后出现疼痛的时间及躁动次数；并观察术后呕吐、寒战等不良反应发生率及术后镇痛情况。结果：A组术中所需的丙泊酚、罗库溴铵、瑞芬太尼的剂量明显少于B组（P0.05）；术后镇痛A组满意率高于B组（P0.05）。结论：硬膜外阻滞联合全麻术中所需的静脉、吸入麻醉药量明显减少，拔管时间缩短，苏醒时躁动发生率显著减少，术中血流动力学相对平稳，术后硬膜外镇痛效果好。 　　【关键词】 硬膜外阻滞； 全身麻醉； 麻醉药剂量； 血流动力学； 术后苏醒时间； 术后镇痛 　　上腹部手术创伤大，手术和麻醉可以引起机体强烈的应激反应，表现为代谢和内环境紊乱，儿茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增多，容易发生心肌缺血和心肌损伤[1]，术后疼痛剧烈，影响呼吸，对患者恢复不利。上腹部手术多采用静吸复合全身麻醉，单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地抑制手术区域伤害性刺激的传导[2]。也有采用硬膜外阻滞联合静吸复合全身麻醉的方法，硬膜阻滞可较好地抑制手术区域神经元兴奋，阻断疼痛向中枢传递，有效地抑制手术创伤和应激反应[3]。其优点是术中全麻用药量少，利于患者较早苏醒，恢复自主呼吸，较早拔出气管导管，术后可保留硬膜外导管行硬膜外镇痛，减少了阿片类药物的应用，增强了镇痛效果，达到了镇痛的安全、清醒、运动、不良反应少的标准，并能有效的减少术后并发症的发生率[4]。本研究观察硬膜外阻滞麻醉联合静吸复合全麻和单纯静吸复合全麻用于外科上腹部手术时患者血流动力学、麻醉药维持量、术后苏醒时间及躁动影响、术后镇痛情况，为上腹部手术选择更多的麻醉方法提供参考。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选择ASAⅡ～Ⅲ级、手术时间长于1.5 h择期上腹部手术（胃、胆囊、肝脏、小肠、结肠、胰腺、脾脏疾病的手术）的患者60例，其中男33例，女27例，18～70岁；意识清楚，经过短暂培训可以理解疼痛NRS评分，能使用PCA装置。排除以下情况：不愿意配合的患者；妊娠哺乳期；肝肾功能严重异常（谷丙转氨酶高于正常或肌酐高于正常）；机械性肠梗阻；慢性呼吸功能不全（吸空气SpO295%）；颅内高压或有中枢呼吸抑制危险；血浆白蛋白低于25.0 g/L；高血压、糖尿病；对阿片类药物过敏，长期使用阿片或精神类药物，凝血功能障碍，腰背部畸形，周围有感染的患者。随机分为两组：硬膜外阻滞联合静吸复合全麻组（A组，n=30）和单纯静吸复合全麻组（B组，n=30）。A组：男16例，女14例，年龄19～69岁，体重48～80 kg；B组：男17例，女13例，年龄18～70岁，体重47～82 kg。两组年龄、性别、体重及全麻诱导前HR、MAP、CVP方面比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。 　　1.2 方法 　　1.2.1 麻醉与监测 术前12 h禁食禁饮，麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。入室后常规吸氧，监测BP、HR、ECG、SPO2，开放上肢静脉，持续输注复方乳酸钠林格氏液10 mL/（kg·h）。A组采取侧卧位，T7～8或T8～9间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端置入硬膜外导管3.5 cm并妥善固定。患者仰卧位后经硬膜外导管注入0.75%布比卡因5 mL作为试验剂量，5 min后测试阻滞平面确定，控制在T4以下，硬膜外阻滞有效后行全身麻醉；B组不实施椎管内麻醉。两组全麻诱导均采用咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，罗库溴铵0.7～0.9 mg/kg，快速诱导，插管后监测双肺呼吸音正常，接麻醉机行人工通气，维持PETCO235～45 mm Hg，SpO296%。常规右颈内静脉置管，以便术中输液、监测CVP。麻醉维持采用泵注瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min），丙泊酚4～6 mg/（kg·h），均吸入异氟醚0.5%～1.5%，间断罗库溴铵静注维持肌松。A组硬膜外注射0.75%布比卡因5 ml/h直至手术结束。术中静脉输注复方乳酸钠林格氏液和中分子羟乙基淀粉，根据术中生命体征监测，调整麻醉药剂量和输液速度，维持患者血流动力学平稳，血压过低（MAP低于50 mm Hg），静注麻黄碱6 mg。 　　1.2.2 镇痛方法 两组患者均行术后48 h镇痛。A组应用硬膜外自控