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疑似非典调查 篇一：5第三节 传染性非典型肺炎病例个案调查表 传染性非典型肺炎病例个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1．一般情况： 1.1姓名： 1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： 男 女□ 1.4年龄(岁)： □□ 1.5职业： 1.5.1医院工作人员:□ 医 生 护 士 护工 检 验 行政管理人员 其他 1.5.2非医院工作者： □ 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他 1.6现居住地(详填)： 省市 县（区） 乡（街道） 村 1.6.1联系电话 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)： 省市 县（区） 乡（街道） 村 2．发病与就诊情况 2.1发病情况 2.1.1 发病时间：年 月 日 □□□□□□□□ 2.1.2 首发症状（描述）： 2.2发病地点： 省 市县(区) 2.4入院情况 2.4.1入院日期：年 月 日 □□□□□□□□ 2.4.2所住医院名称： 2.4.3住院号: □□□□□□□□ 2.4.4入院诊断：疑似非典 临床确诊非典 其它 □ 2.5 报告时间：年 月 日 3.流行病学史调查： 调查日期： 3.2 请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等). 3.3 发病前2周内是否接触过确诊或/和疑似非典患者： 是 否 □ 2.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等 诊治、护理 探视病人 其他接触 3.接触频率描述： 经常有时 偶尔 4.可能的接触地点：家工作单位学校集体宿舍医院 室内公共场所其他 3.5 发病后至住院前密切接触者： 4.临床表现： 首发症状(描述): 4.1发热 有 无 □ 4.1.1体温(最高) 4.1.2体温(入院时) 4.2咳嗽有 无 □4.2.1 咳痰有 无 □ 4.3上呼吸道卡他症状 有 无 □ 4.4胸闷 有 无 □ 4.5呼吸困难 有 无 □ 4.6腹泻 有 无 □ 4.7 基础疾病： 糖尿病高血压心脏病肾病等等？ 5.临床及实验室检查： 5.1 血常规 初诊时：白细胞计数: ×109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： % 入院时：白细胞计数: ×109/L中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： % 5.2胸部Ｘ线检查 初诊时： 日期： 年 月 日结果： 正常渗出液 入院时： 日期： 年 月 日结果： 正常渗出液 （细化） 5.3血清学检测结果： 5.3.1第一份血清 采血时间： 年 月 日 SARS-IgM阴性 阳性□ SARS-IgG阴性 阳性□ 5.3.2第二份血清 采血时间： 年 月 日 SARS-IgM 阴性 阳性□ SARS-IgG 阴性 阳性□ 6. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）： 6.1最后诊断：疑似非典 临床确诊非典 排除（其它疾病名）□ 排除依据： 6.2转归: 痊愈 死亡 若病例死亡,则填写6.2.1 6.2.1病例死亡时间年 月 日 7.初次调查小结: 补充调查（时间、内容等）： 调查单位： 调查时间： 年月日 □□□□□□□□ 调查者签名： □ □□□□□□□□ 篇二：传染性非典型肺炎病例个案调查表 传染性非典型肺炎病例个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1．一般情况： 1.1姓名： 1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： 男 女□ 1.4年龄(岁)： □□ 1.5职业： 1.5.1医院工作人员:□ 医 生 护 士 护工 检 验 行政管理人员 其他 1.5.2非医院工作者： □ 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他 1.6现居住地(详填)： 省市 县（区） 乡（街道） 村 1.6.1联系电话 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)： 省市 县（区） 乡（街道） 村 1.9发病时间：年 月 日□□□□□□□□ 1.10发病地点： 省 市 县(区) 1.11初诊时间：年 月 日 □□□□□□□□ 1.12初诊单位： 1.13初次诊断：疑似非典 确诊非典