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（第１号様式） 一般競争入札参加資格申請書 平成　　年　　月　　日 長崎県知事　中村　法道　様 （申込者）所在地 商号又は名称　 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印 平成28年12月14日に告示された下記業務の委託に係る入札の参加資格について、次のとおり必要書類を添えて申請します。 また、県のホームページ等に入札結果及び事業者名を掲載することに同意します。 なお、この申込書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記 １　業務名　　長崎県ふるさと情報発信スマートフォンアプリ開発業務委託 ２　提出書類（ 提出する書類に○ を付けてください。） 【共通】 （　）誓約書（第２号様式） （　）印鑑届（第３号様式） （　）口座振替申込書（第４号様式） （　）営業概要書（第５号様式） （　）県税の未納がない証明書 （　）消費税及び地方消費税の未納がない証明書等 （　） 平成28年11月30日までに、当該業務と類似した業務について実績を証明する書類（任意様式、業務内容?金額等を確認できる契約書等） 【法人の場合】 （　）登記簿謄本（履歴事項全部証明書） （　）前事業年度及び前々事業年度のうち各決算報告書のうち貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動報告書 【個人の場合】 （　）本籍地の市町村長の発行する身元（分）証明書 （　）住所地の市町村長が発行する住民票 （　）法務局が発行する成年後見登記制度における登記事項証明書又は、登記されていないことの証明書 （　）前年度及び前々年度の確定申告決算書のうち貸借対照表、損益計算書 【権限を支社（店）長等に委任する場合】 （　）委任状（第６号様式） ３　連絡担当者名等 担当者名：　　　　　　　　　　所属部署： 電話番号：　　　　　　　　　　FAX番号： メールアドレス： 備考　　提出書類は原本又は原本と相違ないことを証明したものとし、参加資格申請日より １月以内に発行されたものに限る。（第２号様式） 誓　　　　約　　　　書 平成　　年　　月　　日 長崎県知事　中村　法道　　様 所在地 商号又は名称 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印 私は、長崎県が実施する長崎県ふるさと情報発信スマートフォンアプリ開発業務委託に係る一般競争入札の参加資格申請にあたり、告示２　競争入札に参加することができない者(1)～（7）のいずれにも該当していないことを誓約します。 また、入札参加資格を取得したうえは、入札の執行、契約の履行にあたり、関係法令等を遵守し、決して不正の行為をなさないことを誓約します。 なお、万一不正の行為があった場合において、資格取消し等の処分を受けても異議はありません。 （第３号様式） 　印　　鑑　　届 弊社（店）が貴県との取引上使用する書類には、すべて上記の印鑑を使用いたしますので 届け出ます。 平成　　年　　月　　日 長崎県知事　中村　法道　様 所在地 商号又は名称 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 （第４号様式） 口 座 振 替 申 込 書 長崎県知事　中村　法道　　様 平成　　　年　　　月　　　日 長崎県より支払われる委託料等の一切の代金は、すべて次の口座への振込により 受領したいので申し込みます。 所 在 地 商号又は名称 代表者名 印 　［預金口座］郵便局以外の金融機関を記入して下さい。 　預金種別 　１：普通 　２：当座 　３：別段 銀行　　　　　　　　　　支店 　　　　　　　　　 　　　　出張所 預金 種別 口座番号（右詰で記入） 口 　座 名 義 人 （漢字） ［付記］該当口座がある金融機関が記入する欄 金融機関コード 口 座 名 義 人 (カタカナ) 上記のとおり証明いたします。 平成　　　年　　　月　　　日 所在地 　　　　　　　 印 　　　　　　　　　　　　金融機関名 （第５号様式） 営業概要書 　(1) 前２カ年の損益状況 売 上 高(Ａ) 売 上 総 損 益 (売上高－売上原価) 当　期　利　益 (税　引