难治性高血压合并代谢综合征1例诊治思路.docVIP

难治性高血压合并代谢综合征1例诊治思路 　　腐历摘要 　　患者，男，52岁。因“血压升高20午、加重伴头晕半年”入院。 　　患者20年前体检测血压140～150/90～95mmHg，无不适，未诊治。10年前起血压升高明显，最高至180/110mmHg，开始服用降压药物，间断应用多种药物。近半年血压控制不佳，在三联用药情况下血压波动在160～180/100—110mmHg，时感头晕，无视物旋转、头痛、肢体活动不利。1个月前降压药调整为硝苯地平控释片30mg+比索洛尔5mg+厄贝沙坦氢氯噻嗪片1粒，1次/日，血压仍在150/100mmHg左右。病程中无肢体麻木、乏力、夜尿增多、心慌、胸闷，饮食和睡觉佳，夜间打鼾明显。近1年体重增加5kg。 　　既往史及家族史既往无糖尿病、肾脏疾病史。2005年曾查出血脂升高，空腹血糖正常，具体不详。患者吸烟史30年，20支/日；饮酒史30年，黄酒为主，500ml/日。母亲有高血压、糖尿病，同胞3人，2人患高血压，1人惠糖尿病。 　　查体 T 36.5℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 156/94mmHg，身高167Cm，体重77kg，BMI 27.61kg/m2，腰围102cm，臀围92cm。心肺及腹部查体均无异常。 　　实验室检查 血、尿常规检查正常；肌酐84μmol/L，血尿酸443μmol/L；肝功能、血钾正常；TG 5.44mmol/L，TC 5.96 mmol/L，HDL-C1.43mmol/L，LDL-C 3.75mmol/L。 　　口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹及负荷后30分钟、1小时、2小时及3小时的血糖水平依次为5.9mmol/L、10.8mmol/L、10.7mmol/L、8.5mmol/L和6.3mmol/L；胰岛素释放试验：空腹及负荷后30分钟、1小时、2小时及3小时，血胰岛素依次为17.16μ IU/ml、225μIU/ml、296μIU/ml、142μIU/ml和26.94μIU/ml。 　　其他检查：血浆肾素结果为1.56ng/（ml·小时）（基础），2.37ng/（ml·小时）（立位）；血醛固酮113.7pg/ml（基础）、199.9pg/ml（立位）。尿醛固酮10.06μg/2.1L。血皮质醇昼夜节律：13：9μg/dl（8：00）、8.7μg/dl（16：00）、2.8μg/dl（24：00）；1mg地塞米松抑制试验中皮质醇水平为1.7μg/dl（8：00）；24小时尿皮质醇：114.8μg/24小时（参考值20～90ug/24小时）。尿白蛋白/肌酐比为3.38，24小时尿蛋白定量结果为200mg/1.5L。 　　动态血压检测：24小时平均血压142/88mmHg，昼夜节律消失。心电图示T波变化；心脏超声示左心室舒张功能减退；颈动脉超声可见左侧颈总动脉斑块形成。 　　同位素肾小球滤过率（GFR）示双肾正常，腹部超声示脂肪肝。 　　脑磁共振成像（MRI）示腔隙性脑梗死。多导睡眠图（PSG）示轻度睡眠呼吸暂停低通气。肾动脉CT血管造影（CTA）无异常。 　　初步诊断高血压3级，极高危组；代谢综合征；轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征。 　　诊治思路分析 　　病例特点患者系中年男性（52岁）；血压升高20年、加重伴头晕半年就诊，近10年血压升高明显，血压最高达180/110mmHg。 　　有吸烟、饮酒史及高血压、糖尿病家族史。 　　患者入院时测血压为156/94mm Hg、肥胖（BMI 27.61kg/m2，腰围102cm）。 　　实验室及辅助检查：血脂检测提示TG、TC和LDL-C升高，OGTT结果提示糖耐量异常，胰岛素分泌高于正常；24小时尿皮质醇高于正常，24小时尿蛋白升高。 　　颈动脉超声提示左侧颈总动脉斑块形成。 　　脑MRI提示腔隙性脑梗死；PSG提示轻度睡眠呼吸暂停低通气；动态血压监测提示，24小时平均血压为142/88mmHg，昼夜节律消失。 　　诊疗过程分析 　　为什么血压控制不佳？ 　　患者血压控制不佳应该首先明确有无继发性血压升高。根据继发性高血压的发病原因可以考虑以下几种疾病。 　　肾性高血压：患者入院24小时尿蛋白定量200mg/1.5L，但患者无慢性肾脏病史，肾动脉ETA未见明显异常，肾小球GFR正常，故不支持该疾病。 　　皮质醇增多症：患者BMI、腰围、臀围以及24小时尿皮质醇高于正常；但患者无满月脸、水牛背、皮肤紫纹、四肢细小等典型临床表现，血皮质醇检查和小剂量地塞米松抑制试验结果亦不支持。 　　嗜铬细胞瘤：患者血压持续升高，经常规三联用药，血压控制欠佳，但患者无阵发性高血压、头痛、多汗、心悸等临床表现，尿儿茶酚胺正常，甲氧肾上腺素、甲氧去甲肾上腺素均正常，故不考虑该疾病