护理文书书写_图文.pptVIP

肿瘤内科 孙永侠 基本要求 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整； 2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者必须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写； 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确； 基本要求 4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正、不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹； 5.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录； 6.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录； 体温单的绘制 1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等； 2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期、和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 体温单的绘制 2.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩)次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上，若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/ Ⅱ 6/1 7/2 8/3（用红墨笔）。 3.在40~42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，需在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 体温单的绘制 4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7:00，15:00），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（15:00）。体温达到37.5 ℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（07:00,15:00,19:00）体温达到38.5 ℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每天5次，若23:00体温在38.5 ℃以下，3:00可以不测）至体温降至38.5 ℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次，体温达到38.5 ℃及以上者需行物理或药物降温。 体温单绘制 5.体温、脉搏、呼吸的绘制： （1）体温曲线的绘制： ①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“0”表示，两次体温之间用蓝线相连。 ②物理降温或药物降温半小时后，所测体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“0”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前的体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。 体温单绘制 （1）体温曲线的绘制： ③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。 ④患者由于诊疗活动外出、拒测等原因未测体温时，在34 ℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写两次外出（7:00,15:00）。 体温单绘制 （2）脉搏、心率曲线的绘制： ①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 ②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 ③脉搏短绌的患者，其心率用红“0”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 体温单绘制 （2）脉搏、心率曲线的绘制： ④使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”圈表示,相邻心率用红线相连。 ⑤心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。 体温单绘制 （3）呼吸曲线的绘制： ①呼吸用蓝“0”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 ②使用呼吸机的患者，呼吸应以“R”圈表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 ③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。 体温单绘制 6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 7.大便次数均于下午测量体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“﹡”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿以“C”表示； 体温单绘制 7.如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其他（ml）”将除尿量外地出量数字记录于对应栏内。 8.新入院患者的首次血压、体