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新三板拟挂牌企业初步尽职调查表 公司基本情况 项目 企业填列 填表说明 1、企业名称 2、企业联系方式 请列示企业联系人姓名、职位、手机、电子邮箱 3、注册地址 4、实际住所 总部办公实际地址，如果与本表项目“3、”一致，可不填 5、税务关系 请填列所属地税局和国税局名称 6、工商关系 请填列所属工商局具体名称 7、注册资本 8、法定代表人 与营业执照保持一致 9、成立日期 10、经营范围 11、实际主要业务 请对目前本公司实际开展的具体业务作简要描述 12、主要产品（或服务） 请填列目前本公司前五大产品（或服务）的名称及比例情况 13、主要客户 请填列目前本公司前十大客户 14、股权结构 请列示，本公司现有股东及其出资比例；如果股东超过十个，请填列附件一 15、近两年违法违规情况 请逐项列示，本公司因违反法律法规而受到工商、税务、环保、消防、海关等政府部门的处罚事项 16、社保及住房公积金缴纳情况 请说明本公司养老、医疗、失业、工伤、生育等社保及住房公积金是否足额缴纳，以及未缴纳的原因 17、是否属于高新技术企业 请说明是国家级的（证书上有四个红章），还是市级的。  历次出资情况表 出资 时间 出资人 出资方式 出资金额