持续蛛网膜下腔引流治疗硬脊膜假性囊肿的临床疗效.docVIP

持续蛛网膜下腔引流治疗硬脊膜假性囊肿的临床疗效 　　【摘要】 目的 评价蛛网膜下腔脑脊液引流对硬脊膜假性囊肿的治疗效果。方法 2005年6月～2010年12月， 本科3265例手术后出现症状性硬脊膜假性囊肿12例， 男7例， 女5例， 年龄48～69岁， 平均57.3岁，均为后路手术。其中胸椎4例， 腰骶椎8例。发病时间2个月～3年， 平均1.5年。随机将全部病例分为2组， A组7例行硬脊膜假性囊肿切除并硬脊膜修补术；B组5例采取硬脊膜假性囊肿切除并硬脊膜修补联合经皮蛛网膜下腔脑脊液引流术。统计学比较两组患者引流管留置时间。结果 A组7例病人手术后切口引流管留置时间6～10 d（平均7.5 d）， 术后1例脑脊液自切口渗出， 并发感染， 控制感染后， 联合经皮蛛网膜下腔脑脊液引流而治愈， 2例术后出现囊肿复发， 行二次手术硬脊膜假性囊肿切除并硬脊膜修补联合经皮蛛网膜下腔脑脊液引流而治愈， 其余4例未见相关并发症，Ⅰ期愈合；B组5例病人手术后切口引流管留置时间为4～5 d（平均为4.5 d）， 蛛网膜下腔引流导管留置时间为5～7 d（平均5.5 d）本组所有患者均未见脑脊液从伤口流出， 无任何追加治疗， 无逆行性感染。拔管后， 对蛛网膜下腔引流管内壁进行细菌培养， 结果均为阴性。术后伤口均Ⅰ期愈合， 术后随访1～5年症状消失， 无复发。结论 采用直接硬脊膜假性囊肿切除并硬脊膜修补联合经蛛网膜下腔引流可以缩短切口引流管留置时间；且可避免复发及切口感染。有良好的临床应用价值， 值得予以推广。 　　【关键词】 硬脊膜假性囊肿；蛛网膜下腔；引流；修补 　　硬脊膜于术中不慎损伤而破裂是引起硬脊膜假性囊肿的主要原因， 术中对破裂的硬脊膜修补不严密或没有及时发现常造成慢性脑脊液漏， 脑脊液较长时间的渗漏或治疗措施不当， 可导致原手术切口部位形成一个假性肿物， 这一肿物称之为硬膜假性囊肿或假性硬脊膜膨出[1， 2]。尽管假性硬膜囊肿在临床中并不多见[3-7]， 但是近年来， 随着手术程序的复杂化， 硬膜周围粘连、硬膜菲薄和二次手术患者的增多， 脑脊液漏致假性硬膜囊肿发生率也在逐年增加[8]。并不是所有硬脊膜假性囊肿均需要手术治疗， 如无症状可定期复查。腰腿痛是临床常见的手术指征， 施行硬脊膜假性囊肿切除[9]并硬脊膜修补[10-12]或筋膜瓣修补局部填塞[10-13]或蒂部结扎[14]等都是传统的手术方式， 但是术后脑脊液仍有可能自硬脊膜缝合处溢出， 导致切口引流管留置时间长， 硬膜破口不愈合， 进而导致复发；经皮蛛网膜下腔脑脊液引流结合局部囊肿穿刺抽吸[1]， 因没切除囊肿壁， 术后易复发， 且有引起蛛网膜下腔感染的危险[10]。为更好地治疗患者， 避免复发， 我们自2005年6月以来采用硬脊膜假性囊肿切除并硬脊膜修补联合经皮蛛网膜下腔脑脊液引流[1， 8]的方式治疗硬膜假性囊肿， 并与传统治疗相对照， 旨在评价该方式在治疗硬脊膜假性囊肿的临床疗效。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 2005年6月～2010年12月本科共手术治疗脊柱疾病患者3265例， 术后出现症状性硬脊膜假性囊肿12例， 发病率为0.0036%。其中男7例， 女5例， 年龄48～69岁， 平均57.3岁，均为后路手术.其中胸椎4例， 腰骶椎8例， 发病时间2个月～3年， 平均1.5年。本文为回顾性临床调查研究， 实验设计属于自身配对设计， 遵循的程序符合中山大学附属第一医院伦理委员会所制定的伦理学标准并得到该委员会的批准， 并取得受试对象的知情同意。 　　1. 2 临床表现 术后几个月或几年后， 于手术切口周围出现一个半球状的囊性肿物， 囊壁菲薄， 甚至透明发亮；患者往往有腰骶部疼痛或下肢放射痛， 当压迫囊肿时则神经症状加重；所有患者术前均行局部穿刺， 穿刺结果证实为正常的脑脊液；本科12例病例均在手术部位皮下发现包块， 同时伴有腰骶部疼痛12例， 下肢放射痛9例， 这12例患者均在局部压迫、行走或久站后症状加重， 卧床休息后症状减轻或消失。 　　1. 3 影像学表现 12例病例均行胸腰椎X光、MRI检查， X光检查均显示手术椎体部分或全部椎板缺如， T3、4全椎板缺如1例， T12全椎板缺如2例， T11.12全椎板均缺如1例， L4全椎板缺如3例， L5全椎板缺如4例， L5全椎板并S1部分椎板缺如的1例；MRI检查均显示在椎板缺损的后方有与硬脊膜相连的囊性病灶， T1、T2信号强度与脑脊液相同， 边界清楚。 　　1. 4 治疗方法 患者入院并明确有手术指征后予以随机分组， 使用计算器产生的随机数字予以标记， 奇数患者入选A组， 偶数患者入选B组。完善术前检查， 无手术禁忌症后送手术室在硬膜外麻或腰麻下行脊柱腰骶段后路进入， 切开皮肤