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氯胺酮在复合麻醉中的临床应用 　　【摘要】 目的 小剂量氯胺酮配合冬眠局部麻醉药应用于经阴道子宫切除（TVH）等手术的可行性和安全性。方法 术前30 min肌内注射冬眠Ⅰ号（氯丙嗪50 mg、非那根50 mg、杜冷丁100 mg）。一般心脏病、高血压、糖尿病及60岁以上等患者氯丙嗪减量， 咳喘患者杜冷丁减量（有关疾病术前加用相应药物控制）。局部麻醉药0.4%利多卡因或1%普鲁卡因60 ml加氯胺酮100 mg，注射子宫旁韧带内阻滞麻醉（根据患者年龄以及体质状况可酌情减量）。结果 手术成功率100%， 其中10%患者静脉加用小剂量安定或氯胺酮都能使手术顺利进行， 达到满意效果。术后患者处于冬眠无痛或半清醒状态， 清醒后能进流质、半流质饮食， 无术中疼痛等记忆。结论 小剂量氯胺酮在复合麻醉中能有效地做到无痛、安全， 是可行的。 　　【关键词】 复合麻醉；氯胺酮；小剂量；冬眠；离解 　　氯胺酮称“凯他敏”（ketamine）， 是一种离解全身的麻醉药物， 具有速效、短效、兴奋循环及轻度抑制呼吸的作用， 对肝、肾机能无损害， 并保持咽喉反射等作用。氯胺酮的镇痛作用并不在于阻滞痛觉神经的体系， 而是选择性抑制大脑联络系统的丘脑， 使中枢和丘脑皮层联系的通路受到干扰或“离解”。术后24～48 h机体处于浅睡眠状态， 当意识恢复后仍有强力的镇痛效果。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 吉林省四平市妇幼保健院于2000年1月～ 2004年12月氯胺酮在复合麻醉中应用统计200例， 大多为TVH， 其中经阴道保留宫颈次切、肌瘤剜除、卵巢囊肿等手术各4例。年龄组见表1。江苏省如皋市子宫病专科医院于1980～1998年应用1000余例。 　　1. 2 方法 　　1. 2. 1 氯胺酮用药量 50岁以下患者无特殊情况氯胺酮药量为100 mg， 50岁以上患者， 根据身体状况用量可适当酌减。 　　1. 2. 2 氯胺酮应用方法[1] 患者入手术室前肌内注射阿托品0.5 mg， 30 min后肌内注射冬眠Ⅰ号（氯丙嗪50 mg、非那根50 mg、杜冷丁100 mg），立即入手术室（防止冬眠药作用后出现直立性休克）。患者入手术室后取膀胱截石位， 仰卧于手术台上， 常规消毒、铺单、局部麻醉， 将小阴唇固定于大阴唇外侧皮肤。0.4%利多卡因或1%普鲁卡因60 ml中加入氯胺酮100 mg注射子宫旁两侧骶、主、阔韧带内， 另0.4%利多卡因或1%普鲁卡因40 ml加1‰盐酸肾上腺素0.2～0.5 ml， 注射切离面以减少出血[2]。注射氯胺酮约5 min后， 一般患者都能进入无痛睡眠状态， 就可以进行手术。 　　1. 2. 3 追加用药处理 一般患者都能无痛顺利完成手术， 约10%患者， 由于手术难度大或肥胖者及个别氯胺酮不太敏感或吸烟者， 需要适当静脉追加安定和氯胺酮即可完成手术。 　　2 结果 　　患者入手术室后， 前30 min血压、脉搏均高于基础血压和心率（大多由于精神紧张、恐惧和休息不好等因素）。因冬眠药和氯胺酮协同作用后， 80%～90%患者血压、心率均呈下降趋势， 60～120 min仍略有下降但不明显， 120 min手术结束时血压低于基础血压20～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率低于手术前心率20次/min左右， 血氧饱和度（SpO2）、呼吸几乎无任何改变。见表2。 　　手术成功率100%， 约10%患者由于肥胖等原因加用小剂量氯胺酮或安定静脉注射后都能顺利完成手术， 90%患者均在术后4～6 h内清醒， 10%患者约在6 h后清醒。由于氯胺酮的离解麻醉作用， 所有患者在手术过程中均无记忆， 大多数妇科患者在手术前夜均未休息好， 以及入室后过度紧张致使短暂时间血压、脉搏不同程度升高， 但由于冬眠药物和氯胺酮的协同与拮抗作用， 约20 min后， 血压、脉搏很快恢复正常水平或下降20 mm Hg左右。 　　1994～1998年期间， 周培基在天津某医院一例患者误在手术室注射冬眠药后继而使用氯胺酮突然呼吸停止， 立即气管插管后呼吸恢复继续完成手术。另一例某乡医院72岁患者， 原有支气管哮喘， 注射氯胺酮后出现呼吸停止， 立即人工呼吸， 静脉注射洛贝林。呼吸恢复后继续手术成功。其余患者均无类似情况发生。 　　3 讨论 　　氯胺酮与其他药物（静脉麻醉药、镇痛药、镇静药）药理作用比较[1]见表3。 　　氯胺酮应用后可出现一过性呼吸抑制。不宜用量过大， 与冬眠药物使用时间的间隔不宜过短（不得30 min）。Polanczyk等[3]报导1654例（≥70岁）老年患者非心脏手术， 呼吸并发症5.4%。氯胺酮对重症神经衰弱及精神病患者不宜采用， 并在注射氯胺酮短时间内手术者及麻醉师应