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甲状腺手术中喉返神经损伤的临床探讨 　　【摘要】 目的 探讨甲状腺手术预防喉返神经损伤的体会。 　　方法 回顾性分析283例甲状腺手术患者的临床资料，术中显露喉返神经205例 （显露组），不显露喉返神经78例 （不显露组）。观察术后两组喉返神经损伤情况。结果 显露喉返神经组喉返神经暂时性损伤1例，损伤率0. 49 %，未发现喉返神经永久损伤。而不显露喉返神经组喉返神经损伤6例，损伤率约7.7%，其中永久性损伤 1例，暂时性损伤 5例。两组间差异有统计学意义 （P0. 01）。结论 甲状腺手术中显露喉返神经能减少喉返神经的损伤，是预防其损伤的有效方法。 　　【关键词】 甲状腺疾病； 甲状腺切除术； 喉返神经 　　目前我国甲状腺疾病发病率有明显增高，需要手术的患者也在增加，基本上各级医院都能开展这类手术。因甲状腺与喉返神经位置关系紧密，术中很可能会对喉返神经引起损伤。单侧损伤大都引起声嘶，两侧损伤可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需做气管切开，是甲状腺手术的严重并发症之一。给患者造成严重的痛苦。如何在手术中避免喉返神经的损伤一直是外科医师努力的目标，为探讨甲状腺手术中显露喉返神经的意义，作者对安徽淮南红十字朝阳医院外科 2007年 1月至 2013年1月我院进行甲状腺手术的 283例患者进行回顾性分析，研究显露喉返神经在甲状腺手术中的应用价值。现报告如下。 　　1 临床资料 　　需要甲状腺手术的患者 283例（良性275例、恶性未侵犯喉返神经8例），年龄 16～79岁，平均 48. 7岁。病程1月～10年不等。 　　2 麻醉及手术方法 　　2.1 麻醉 两组均采用气管插管全身麻醉， 显露喉返神经组 205例 （显露组 ），不显露喉返神经 78例 （不显露组）。 　　2.2 手术方法 不显露组按常规手术中尽量保持腺体背侧包膜的完整性，不显露喉返神经。显露组在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行，紧贴甲状腺固有被膜操作，先分离甲状腺中静脉并切断，将甲状腺向内向上翻转牵引，在甲状腺下动脉、气管食管沟、颈总动脉内侧疏松组织间仔细寻找喉返神经，左侧喉返神经的位置较右侧为恒定，且靠近气管。一般分三步：1）寻找：用血管钳垂直神经方向横向分离神经附近组织寻找；2）确认：血管钳平行神经方向，在神经表面向上或向下分。肉眼观察到喉返神经为白色、发光、条索状、直径1.0～2.5 mm，表面常伴有血管；3）保护：在神经附近操作时避免使用电刀，不用盲目地切断任何条状物。 　　喉返神经的显露的方法及分型：1）喉返神经入喉处（稳定区、危险区），2）甲状腺下血管处（危险区），3）甲状腺中静脉平面的侧后方（安全区），4）上纵膈气管食管沟处（安全区），气管食管沟转院淋巴结处（稳定区）。 　　显露过程不要全程暴露，能够辨别方向即可。 　　2.3 喉返神经损伤的诊断标准[1] 　　患者术前发音正常，术后有声嘶，，经喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，为喉返神经损伤，3～6个月内逐渐恢复者为暂时性损伤。手术中已离断或经过理疗及处理后半年内声带活动未恢复者则为永久性损伤。 　　3 结果 　　显露组中共显露喉返神经210条。本组损伤喉返神经1例，损伤率为 0. 49%，为暂时性损伤， 经理疗2个月后声嘶渐恢复正常。不显露组78例患者中损伤喉返神经 6例，损伤率约 7.7%，暂时性损伤5例， 有1例永久性损伤。经分析两组间差异有统计学意义 （χ2检验， P0.01）。 　　4 讨论 　　喉返神经损伤引起的声音嘶哑、失音等，影响患者生活质量，是比较严重的并发症。喉返神经损伤其发生率文献报道差异较大，国外报道损伤率约为0.5%～5%[2]。国内报道为0.3%～9.0%，高者达13.3%[3]。为探索对喉返神经损伤的预防，Lahey在1938年首次提出甲状腺手术中常规解剖喉返神经可以降低神经损伤的发生。张海添等[4]收集国内有代表性的19组9269例患者中的喉返神经损伤资料进行Meta分析发现，甲状腺手术中显露喉返神经可以预防喉返神经损伤。本文结果显示：显露组喉返神经损伤率仅为0.49%，为暂时性喉返神经麻痹，经理疗后发音恢复正常。而不显露组暂时性损伤6例，永久性损伤1例，总损伤率7.7%。因此常规显露喉返神经的甲状腺手术对喉返神经的保护很有必要。 　　术中显露喉返神经，首先术者要掌握喉返神经位置、走行规律及周围毗邻关系，做到心中有数，术中不盲目。喉返神经一般纵形于气管食管内，肉眼观察到喉返神经为白色、发光、条索状；直径约1.0～2.5 mm，表面常伴有血管。左侧喉返神经的位置较右侧为恒定，且靠近气管。寻找喉返神经时应掌握左侧靠近、右侧远离气管食管沟的原则[5]。甲状腺下动脉与喉返神经关系密切。但有多种变异，具体分为 5型： ①甲状腺下动脉及分